演奏姿勢 該調整嗎？

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

如果今天走進百貨公司買衣服，買鞋子，全部都只有一個尺寸，大家覺得如何?
很不幸的，這就是每個職業音樂家在演奏樂器所必須要面對的。

大部分的樂器，是 One size only.

以弦樂器而言，從小學琴，從 1/8 琴一路到全琴 4/4 ，然後大部分的成年人用的都是全琴，尺寸除了中提琴以外也都大約接近。但每個人長的身高，手掌大小，指頭長短，開指間距，脖子長短，肩膀寬度卻都不一樣，嘗試要 fit in 樂器。

你是天生練武奇才嗎?

而音樂更是現實的，在樂團或是獨奏，指揮家及聽眾要的是最後出來的音樂。鋼琴的鍵盤不會因為你而變小，Rachmaninof, chopin所需要的指距就是那麼大。Shostakovich 的強度就是要這麼強，每個作曲家在作曲的同時，通常也是獻給當代最傑出的演奏家，請他們給意見。但一樣的，每個人的身體組成素質是不同的，在身體先天或是後天努力還沒有準備好的同時硬去演奏，便會出現問題。

台灣的音樂比賽，自選曲向來喜歡選大曲目。不是不行，而是我們的肌肉及韌帶是需要時間與特別的練習去適應那樣的強度。常常看到的是各式各樣的代償姿勢跑出來，這些都有可能成為習慣，而影響到日後的音樂生涯，在youtube 上隨便抓幾個”神童” 的演出便可看得出來。

因此，在音樂家復健門診，我看的，是身體在演奏樂器時有沒有以最佳的方式在發力。

樂器也會影響到姿勢

樂器方面，則是要找專門的修琴師來調整。每把琴看似一樣，卻有太多小小的細節會影響每位演奏者的姿勢，音色，與可能帶來的肌肉骨骼傷害。

台灣地屬潮濕，琴板下陷，琴橋傾斜皆會影響按弦。在買新弓時也要特別注意，大拇指，小拇指，及腕關節周遭的韌帶肌腱皆容易因為換新弓而受到影響，尤其是新的弓的重心與原來的不一樣，或是咬弓的深淺，或是新弓反彈力多半比原來更強皆有可能影響，甚至會往上影響到頸部與肩膀。

什麼是標準姿勢

在調整姿勢以前，應該要思考的是，這樣的音色你有不滿意的地方嗎，在演奏不同曲風時有受到侷限嗎，身體在演奏時有沒有肌肉骨骼或神經上的不適 ?

若上述的問題答案都為否，但在演奏新或艱澀曲子上有難度，則應該要從非姿勢相關的因素下去做調整，如練習的方式，頻率等。

若上述的問題有其中之一為是，也不見得一定要做姿勢的調整，一樣可以先從練習的方式，頻率做調整，若做完練習的調整後還是一樣，才需要做姿勢的調整。指導老師，通常必須在姿勢調整時與醫師一同介入。

姿勢 = 音色    須小心應對

之所以會對調整姿勢很謹慎小心的原因，在於成年人職業音樂家之姿勢通常與他的音色有關，貿然的去修正姿勢，就等於貿然的去影響音色，有其風險性。但若是針對音樂學生，則可以慢慢花時間做修正。

標準姿勢當然有，但我們要追求的是依照每個人不同的身體所打造出來的個人最佳姿勢。就像演奏巴洛克音樂會持弓在較遠端一樣，利用個人最佳姿勢，在不同音樂間做出” 動態平衡 “

肩頸痠痛，原因來自錯誤代償及胸椎不正常扭轉

門診中會看到許多的錯誤代償，其中之一是聳肩。利用上斜方肌 (Upper trapezium) 來聳肩，代償往下壓弓，往下壓琴鍵，往下壓弦的背闊肌(Latissimus Dorsi)。另一個是手指曲肌(Flexor digitorum profundus)與手指伸肌(Extensor digitorum) 的不平衡，造成有板機指或腕隧道的症狀。

嚴重的話這些可以用 Neurokinetic therapy (神經動能療法) 合併超音波導引解套注射來解決。

另外，由於樂器多半是不對稱的，因此也常在胸椎發現不正常的扭轉(Thoracic torsion)，如長笛容易往右，弦樂器則多半往左，長期下來引發膏肓痛或是下背痛。這些則是可以靠 Muscle energy technique (肌肉能量技術) 來做脊椎的矯治。


最後，在音樂的演奏中，No pain, is gain. 

表演焦慮 (Performance anxiety) 之藝術復健治療

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

在後台的監視器上，或從後台的簾幕間縫，看看觀眾進來多少了。

要開始了嗎？ 隨著倒數計時的電子鐘的數字慢慢減少，心跳開始變快，握著樂器的手不自覺得冒汗，變冷。汗擦了又擦，但表演服裝在這個時候特別不吸汗。廁所在這個時候特別熱門，好像永遠都上不完。

亮眼的投射燈照在身上，眼睛有點不適應，坐在椅子上，調整一下衣服，動一動手看有沒有被卡到，調音，做最後樂器的狀況確認。

然後音樂開始，就如同不回頭的火車一般，一段一段的音樂一直下去，出錯，似乎是不可避免的，難的是腦中會跳出可能失誤的地方，已經失誤的地方，同時還有現在正在演奏的片段。

這，就是在台上的混亂，表演焦慮 (Performance anxiety)

每個人都有應對的方式，有些人在上台前罵髒話，有些人會有固定的毛巾或小物品帶來安全感，有些人吃藥(Beta blocker)來控制心跳，有些人用冥想，催眠等等。

Polyvagal Tensegrity

在這邊，我會結合復健科及藝術醫學，從筋膜的張力完整性(Tensegrity) 及多層迷走神經理論 (polyvagal theory) 來切入

多層迷走神經理論 (Polyvagal theory)

多層迷走神經理論，是神經學者 Stephen Porges 所提出的理論，敘述人體在漫長的演化過程中，自主神經在對環境周遭的反應及最後表現出的社會行為反應。

可概約畫分為兩部分

當情緒覺得安全時，身體反映出來的是健康，成長，正向儲能以及創意。
但當我們覺得危險時，則會啟動人最原始的反應 —> Fight or flight (打或逃)，並會有遲疑，緊張，焦慮，有敵意。

簡言之，上台時的表現，取決於平時的準備或學習心態是屬於恐懼導向的學習(fear based learning)，或是為了自己進步而學習的正向學習(self improved learning)。

若是屬於恐懼導向的學習(像是腦海中想著，這次演奏/面試/試鏡錯了一個音，跳錯了一步，就會......)，自然在上台時，身體會開啟打或逃的模式，然後肌肉開始僵硬，開始有一些代償的動作跑出來，影響到了最後的演出，或造成累積性的肌肉骨骼傷害。 而這樣的身體記憶，又會帶到下一場演出，形成惡性循環。

因此，平時的練習，練的不只是音樂上的東西，更要從心態上出發，以分享音樂的心態，來面對音樂現實上的艱困挑戰。

筋膜的張力完整性 (Fascial Tensegrity)

筋膜的張力完整性，或是生物張力 (Biotensegrity) 則是近來醫學上或是再生醫學上最熱門的話題。 Biotensegrity 是由 Dr. Steven Levin 所提出，敘述小自細胞，大到所有的生物體，都是藉由張力的改變，牽動筋膜，最後形成動作。

在筋膜的再生注射上，我們會用超音波來辨認出筋膜破裂處並改與自體血小板(生長因子)的注射，來重建筋膜的張力完整性。

身心靈平衡

在今年的美國藝術醫學治療年會中，則是將上述兩個理論合併在一起，並認為張力的不完整，造成肌肉張力的不平均。某些肌肉過度使用，某些過少。而這個不平衡，會回推去影響到交感神經，帶來焦慮感與不安感。

試想看看，若是在肩胛酸痛的狀況下，演出海頓C大調大提琴協奏曲，或是演出蕭邦鋼琴第一號協奏曲，是不是會比較容易在台上有焦慮緊張的不安感，而導致演出失常。

結論

上台難免都會緊張，切入方式很多種，若是一直不得其所並合併有肌肉骨骼的疼痛，不妨好好檢查治療一番，並從學習心態上做徹底調整，願大家都能在台上發揮平時練習的最佳狀態，將最好的音樂分享給大家。

自體血小板注射 (PRP) 的眉角（下）

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD) 

上一篇講再生醫療的基本原理，接下來講的，則是自己身體修復的能力，營養補充及血液的品質。

再生療法主要是靠自己身體的修復能力來達成的，因此，若是有免疫相關疾病，如類風濕性關節炎，風濕性關節炎，長期疾病須服用類固醇，最近有施打關節內類固醇者，其效果皆不佳。

營養很重要

既然說到身體自己的修復能力，人與人之間的差別就很大了。就像手若被紙割到，有的人好得快有的人好的慢。而營養補充，適度的休息，睡眠，可以讓我們極大化組織的修復。

蛋白質，維他命 B 與 C

多吃天然的肉類，深綠色蔬菜補充維生素，新鮮的水果，皆有助於幫助蛋白質與維生素的攝取。除了這些以外，有需要時，也可用靜脈注射的方式補充，便不在此詳述。

復健運動，動作控制，脊骨矯治等則不在此贅述，會在其他篇幅敘述。

疼痛的多面向

如圖所示，疼痛本身就是一個多面向問題，當面對複雜性的疼痛問題時，必須要多方介入，才有辦法解決。

因此要怎樣才有幫助，簡單來說，必須要多方面配合，方可發揮最搭功效。就診時，不妨把診斷問清楚，把治療方式問清楚，較有保障。

結論

如果耐心地看到這邊，您就會了解為何不會問PRP 有沒有效。

就像我們不會問抗生素對於發燒有沒有用一樣。它取決於發燒是哪一種原因，你用哪一種抗生素，抗生素怎麼施予的(抹的吃的打的)，用的劑量多少，用幾次等等。

PRP 也是一樣。取決的因子很多，從診斷到最後的整合治療有太多環節要考慮。最後別忘了，診斷跟打針的位置才是遠離疼痛的關鍵。

自體血小板注射 (PRP) 的眉角（上）

作者：蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

Tensegrity

在談再生醫療(葡萄糖增生療法, PRP)之前，你必須要知道什麼是張力完整性—>Tensegrity

傳統醫學教的是，身體由骨頭所撐起，上面再疊加肌肉來牽動骨頭產生動作。因此我們利用此機械槓桿原理的概念去做出了機器人，但卻發現能量消耗比人類大得多且無效率，動起來也不像真的生物在動。後來才有人提出”張力完整性” (Tensegrity )的概念，也是增生醫學最強調的。

Tensegrity 指的是人體活動的方式靠的是張力的改變，而所有的組織有很大一部分是靠著張力在互相牽動，因此靠著牽一髮而動全身的方式達到最佳的能量運用。而張力的牽動，最重要的就是靠著筋膜(Fascia)，而若再力量傳遞的任一環節有鬆動的情形，皆會使得能量的耗損無法發揮最大效益。

鬆動，對就是鬆動

有沒有曾經感覺腳容易扭到，突然間著不上力等都是鬆動的症狀。
而打這些增生液靠的就是讓這些受損的組織產生控制住的發炎，告訴身體這些地方需要強化修復。

地段 地段 地段

買房著重的是: 地段 地段 地段(location)
而再生性注射，也是一樣: 部位 部位 部位

關節的受傷，往往是整體的。以膝關節來說，除了熟知的軟骨，半月板，十字韌帶外，內外側韌帶，固定半月板的冠狀韌帶及橫韌帶，後外側韌帶群等，皆有可能合併受傷。這些結構必須一一檢查，看受傷的是哪一些，再藉由超音波導引精準地將PRP 送到受損的部位。

不是摸一摸督一針關節內就ok 的

雖然文獻上的確指出。就算只打關節內也會有改善，但實在不值得花那麼多錢來賭啊，這也是大部分在臨床上發現打沒效的主要原因。畢竟要考慮受傷的位置到底在哪邊，還有就是濃度，畢竟關節內是會有關節液的，所以本來的高濃度打下去，自然就變低了。

打之前該問的問題

所以打之前要問的是，到底哪些組織是受傷的? 不是聽到退化性關節炎這種像感冒的名詞就要買單。記住: Location location location

再來是，既然是那些組織受傷，醫師您要怎麼把我的再生液精準的送到那邊。就算是前後十字韌帶，他們是屬於關節內但是膝滑膜外的構造，打膝關節內注射是到不了的(Intra-capsule, extra-synovial, 可參考 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8633458)

PRP 都一樣嗎?

再來，則是你的 PRP 跟我的 PRP 講的是同一件事嗎? 濃度是高濃度，還是是低濃度，白血球有或沒有，抽的過程有無溶血，使用廠牌，離心處理方式，籲施打的位置等。就像是抗生素一樣，哪一種抗生素，用擦的用吃的用打的。諸多細節皆會影響到 PRP 的品質。 (未完待續)

您的疼痛被套牢了嗎? —神經解套注射是什麼?

作者：蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

不論是因為受傷，或是過度使用所造成的運動傷害，或是開刀術後的疼痛，都有可能會造成神經被周遭所產生的疤痕掐住，使得神經內的細小微血管及流動(Axoplasmic transport)減少，而造成二度的傷害。不但會造成疼痛，身體為了要避免疼痛也會產生二度的代償而發生問題。

神經解套注射，是利用5%的葡萄糖水，在超音波導引下將神經被疤痕掐住的地方撐開，讓神經能夠在筋膜中脹成的滑動。選擇用 5%葡萄糖水是由Dr. Lyftoff 的神經增生理論而來，藉由5% 葡萄糖水的水刀衝力分離開沾黏，另一方面藉由結合神經上的受體來降低神經疼痛。

而 Dr. Thomas Clark 及 Dr. Stanley Lam 再將此理論延伸，利用超音波做導引，更精準的解除神經套索。

光靠神經解套就好了嗎？

神經受到慢性之壓迫而有不同程度之症狀。那光是靠神經解套注射就可以了嗎? 其實不然。

神經解套要成功，仍要靠著張力平衡的重建(Biotensegrity)，找出一開始張力失調的元凶，能增生的增生，不能的以開刀切除或重建，將身體的硬體矯正後再搭配軟體的矯正也就是復健運動矯正身體用力的方式，方能讓疼痛永久解除。

因此，若是因為關節不穩定而導致的筋膜失常，則需要做增生療法或自體血小板(PRP)注射於受損之韌帶(非關節內注射)，若是有嚴重之關節內結構受損如半月板破損無法靠自體修復或注射修復，則需要接受開刀修補或切除部分無法再生的部位。

背痛開完刀了，為什麼背還是會痛?

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

                                                                                                                

在下背痛的病人中，若是嚴重麻痛傳到腳底合併肌肉無力的狀況，經過檢查後，若是椎間盤的問題，要把椎間盤壓迫的地方做減壓手術。但，就是有那麼一群人(其實為數不少)，在手術後，腳麻痛的狀況減輕了，但下背依然疼痛與酸痛，甚至，有些人的症狀完全沒有改善。原因，請看下面這張圖。 

從左至右，我們一層一層的把腰部從裡到外解剖出來給大家看。可以發現，腰部範圍這麼大，上接胸椎，下接薦椎及骨盆。外層有一層又一層的韌帶，肌肉，筋膜，表淺神經。這麼多的構造，在身體受傷害的時候，不論是創傷或是累積性的傷害，都會受傷。

而腳後外側的麻痛，若無合併無力情形，不一定皆是神經遭到壓迫所帶來的，也有可能是筋膜受損，或是韌帶受損所導致的傳導痛。 若本來的麻痛就不是神經遭到壓迫所產生的，開刀自然無法解決問題。

而在神經壓迫需要開刀的這一群人，開刀減壓處理椎間盤，是解決了那最後一根稻草，但別忘了，身體受損不會是單一的問題。在那稻草的下面，還有一堆稻草啊!! 術後產生的疤痕，更是一堆新疊上去的稻草。

再加上，若開的是傳統刀，產生的大大的疤痕，也會影響到胸腰筋膜(Thoracolumbar fascia)作用，進而影響整個行走的功能。

所以，開刀後，若仍有疼痛的問題，可以從復健運動來著手，重新鍛鍊核心肌群。若是在復健運動，熱敷電療都沒法解決，則需要進一步利用徒手來檢測是不是有胸椎，腰椎旋轉，骨盆薦椎錯位的狀況，或用超音波來看看筋膜，核心肌群，小面關節是不是有受傷。最後再依照檢查的結果，做再生性注射，利用注射葡萄糖水合併自體高濃度血小板來使受傷的軟組織修復。

若是受傷放比較久了，通常會有進一步表淺神經的套索現象，則需要神經解套注射低濃度葡萄糖水來解套。

同時，因身體已習慣用錯誤的代償方式來運作，需再搭配神經動能療法(Neurokinetic Therapy, NKT)，來看身體有哪一些錯誤的組織過度或過少使用。

不打類固醇，因為不是要壓症狀

大家有沒有發現，在以上注射中，沒有包含類固醇。
原因在於，再生性注射著重的是把根本的原因找出後進行修復，而不是把症狀壓住。

結論

這類型的病人之所以會四處流竄，原因在於不好處理，臨床上通常要詳細的問診，在治療上可能會合併:

1. 醫師親自整骨，將骨頭排列整齊
2. 再生性注射韌帶，肌腱，筋膜，使腰部整體構造回復完整
3. NKT 的治療並做為回家運動治療功課
4. 其他相關治療，例如 IV營養治療，鞋墊，功能檢測(SFMA)。

下背痛，不是骨刺或是坐骨神經痛那麼單純。

骨折後神經受損，除復健外還可以?

作者：蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

    

不管是上肢或下肢骨折，都有可能會傷到神經，造成神經損傷。可能是在撞擊受傷的當下，或是在開刀時為了修復骨折時不得已拉扯到神經，或者是在組織修復過程中產生過多的疤痕壓迫到神經。

酸 痛 麻 無力

     症狀輕微者會感覺到有部分皮膚較敏感伴隨刺麻感，嚴重者則是一天24小時都在麻痛。若有傷到運動神經的話，則依嚴重程度會出現肌肉無力萎縮的狀況。 

   

會好嗎，多快會好

    通常病人最關心的，不外乎是多嚴重，會好嗎，多快好，可以好到多少。上面這些問題，可以藉由神經傳導檢查及肌電圖一窺究竟。

到底局部發生什麼問題

下一系列進階的問題，則是神經是哪一些明確的點出了問題，出了什麼問題，周遭有疤痕組織壓迫嗎，周遭有骨頭小的碎片壓迫嗎。 這些問題，可以靠超音波順著神經做檢查，來看目前的問題是哪幾種。以下給大家看一些常發現的問題。

在第一張圖中，可以看到神經被 X 光所照不出來的小裂骨刺穿，造成神經一直無法回復。
在第二張圖中，可以看到受傷的神經(橈神經)很明顯地比正常的要來得腫脹。
在第三張圖中，可以看到神經(尺神經，紅色箭頭)被外物(藍色箭頭)直接穿刺而過。
在第四張圖中，可以看到整條受傷的神經(橈神經，黃色箭頭)，腫脹不已。

      

可以發現，同樣的神經受損，在皮膚底下神經的狀況卻可以是很多種，而這些都會影響到預後及處理的方式。

因此，我們可以綜合症狀，神經肌電圖檢查，超音波檢查的結果，來決定可以做哪些事情。

若是神經被骨頭小的碎片斷端卡住，則需要開刀做處理，把卡住的神經解開來。

若是神經被疤痕卡住，則可以靠超音波導引神經解套注射來把疤痕的部分解套。
若是神經本身的再生功能不好，則可嘗試用再生注射的方式修復。

聰明的你，知道應該要問什麼問題了嗎?

延伸閱讀:

骨折後神經受損 (二) 橈神經受損，垂手之百百觀