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2020年8月31日 星期一

學齡舞者,最需要面對的關卡!

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 


醫師,小孩子覺得筋越來越緊,尤其是大腿後側及後背的位置。 
醫師,小孩子本來下腰跟做 Develope 很輕鬆,最近一年角度越來越小 
醫師,小孩子最近開始抱怨腰部痠痛,無法練超過一個小時,怎麼拉筋都沒用 

在門診,遇到舞蹈班的學生們,除了是因為受傷的原因來的,很大一部分,在於孩子及父母發現身體能夠延展的角度越來越小。 

本來很輕鬆的動作,突然在不知不覺一年之間,變得有些費力。 

在台灣的舞蹈班環境中,時間總是被排得滿滿的,各種舞蹈課程輪番上陣。新的技巧,難度更高的技巧也一直被教導。 

但在此同時,在外表之下,有一件事情也一直在發生,那就是身體與心理的成長。 

小舞者們看的是她的老師,她的同學,家長及社會對於舞者的期待,還有腦海中浮現的自己認為好的舞姿與技巧。 



大抵來說,男生的發育會在11~15歲,女生會在 9~13 歲。 但在舞者,發育會約略晚兩歲,所以男生會在13~17歲,女生在11~15歲。也就是會落在小學四年級到國中三年級這個區段,這個階段,打好基礎,之後的發展延伸就會越來越簡單,反之,則是困難重重。 


快速成長期是最容易受傷的時間 


快速成長期就是在身高及體重增加最快的時候(Peak Height/Weight Velocity)。而身高的快速成長期會先於體重的快速成長期約六個月。 

在這段期間,骨頭的成長會快於肌肉,肌腱,韌帶等結構,造成年幼舞者們的身體變硬,延展性變差,本來很簡單的 Split, Developpe 突然變得很困難。這時候,求好心切的小孩,再加上外界給的壓力,增量的訓練,就容易造成各式各樣的肌肉撕裂傷,肌腱拉傷,韌帶撕裂傷。 

身高,體重在小四以上要每三個月紀錄一次,發現小孩子在抽高的速度變快時,要特別注意練舞完的放鬆,並個別抓出局部較緊的肌肉加以放鬆,同時要找出肌肉/筋膜失衡的部分,加以訓練。我們需要的筋膜是有彈性的,而不是像口香糖一樣,越按越硬。 


短暫必須花比以前更多的力量


在表演及練習上,因為身高及四肢加長且加重,孩子需要花比以前更多的力量(多 30%) 來完成本來的動作,直到肌肉力量增加,身體的協調及平衡,柔軟度重新跟上。 

在這段時間,因為身體的協調及本體感覺與成長前不同,建議在練習時,要更常使用鏡子來做視覺回饋。老師及家長,必須要有耐心的帶領小孩子度過這兩年的時間。 


心理層面 


另一方面,這一段成長的時間,因為體重增加,性徵開始發育,這些身體的改變,都會與小孩子心裡所想的 “瘦高型的芭蕾舞者” 的目標對象不同,而產生心理的排斥,想要回到青春期之前較纖瘦的體態。 


初經及穩定的月經對於骨頭的成長很重要! 


以女舞者而言,初經的到來很重要。時間通常在快速成長期開始之後的六個月到十二個月之後到來。 

研究指出,受傷的舞者,其初經較不受傷的舞者來得晚六個月,且有較高機率的月經不規則或次發性無月經症(曾有過月經,但超過六個月無月經)。 

短期而言,骨頭的茁壯失敗易造成舞者們在練習反覆動作,如 Pointe, Pirouette, Pique, Saute 時,容易造成腳部的壓力性骨折,此類骨折於舞者較常見於腳掌的中央部位,但也可能在小腿之脛骨或腰椎。 


利用超音波檢查,及早發現壓力性骨折


小的壓力性骨折,在X光有時照不出來,但是小孩子練久了會一直喊痛,可以用超音波檢查抓出來並加以保護與治療,增進骨頭修復的速度。 


快速成長期,營養很重要 


舞者在快速成長期,因為想要回到青春期前的體態,會故意吃的更少,反而會抑制骨頭與肌肉的強度,造成日後的受傷。 


避免 4 C 


一般建議,在成長期,女舞者一天需要2500卡路里,男舞者一天需要3500卡路里。並且要避免4C: Coffee, Chocolate, Cigarettes, Coke. 也就是咖啡,巧克力,煙,含糖飲料。 

在門診中,不乏常有學齡的舞者由父母親帶來,或是受傷,或是表現遇到瓶頸,抽絲剝繭後,與上述這些敘述通常脫不了關係。更詳細的檢查,則是需要在門診中診治,才能夠得到答案。 

什麼時候可以 Pointe? 



最後,這個年紀也是在剛開始要 pointe 的年紀,什麼時候可以開始,需視每個小孩肌肉強度,耐力,協調性的訓練為主。一般來說,至少要四年的訓練,年紀至少要10到12歲以上。 

筆者蘇醫師在澳洲受訓舞者醫學時,那邊的教授特別強調,每個國家的訓練/挑選系統不同,俄派的訓練因為從小就嚴格挑選身材,因此可以較小年紀就開始,美國或台灣的篩選則是較為鬆,因此時間上會建議較晚。


Everyone has a role! 


學齡舞者,身體上在快速成長期,心理上更加成熟找尋定位,已經負擔極大壓力。蘇醫師相信,在學齡舞者的環境上,當大家對於上述這些外在與內在的改變有更多了解,並在問題出現時及早就醫,將可大量減少舞者們的受傷甚至是停止練舞。


No Pain " Is " Gain. 




2020年6月26日 星期五

治療後,音樂家如何重回顛峰 (Return to play)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 




案例一:因為慢性的肩頸受傷,旅外的小提琴家在國際大賽前一週,狀況惡化無法舉起手臂,比賽結果不如預期,趕緊買機票回台接受治療。

案例二:音樂系中提琴手,因為肩膀的嚴重疼痛,已自學校休學一年,仍不見改善,因此前來就診。

案例三:音樂系大提琴手,經歷了嚴重車禍,無法拉琴超過十分鐘,接受許多治療仍無改善,甚至被宣判永遠無法拉琴,前來就診。

在經歷過音樂家特別門診,我們做了包括超音波檢查,姿勢調整,再生治療於受損的筋膜/韌帶/肌腱/肌肉/神經,甚至還有表面肌電圖的訓練,一到三個月後,傷痛已大幅降低,接下來,要如何返回巔峰,繼續前行?

這篇,是蘇醫師寫給勇敢的音樂家們,在接受完治療後,要如何重返舞台,重新站在舞台燈之下,享受燈光的熱度。

有聽過演講的對這張圖不會陌生,以下我們一一解說。



姿勢



受傷後,姿勢只能比以前更好,才不會再次受傷。大家受傷通常是本來的姿勢與身體組織已經無法負擔加重的曲目。


所以,在門診跟您建議的姿勢或復健動作,要持續練習,若有不確定的,可以每兩個月寄 email 到蘇醫師的信箱,來確認現有的姿勢是 ok 的。


樂器



樂器的順不順手,自然會影響到演奏的容易度。在重新握起手上的樂器時,要非常重視一開始的時候,姿勢比音色重要。先把姿勢做對,音色自然會出來。

若是按弦的問題,先嘗試最輕限度地按弦,就算沒把弦壓緊也沒關係,但要確保的是手形的正確,再慢慢的增加按壓的力道。

小提琴,中提琴的肩墊/腮拖,大提琴的 endpin,低音大提琴的高度/座椅的高度,管樂器的支撐輔具,鋼琴的座椅調整,鼓的擺放位置等等都要微調到最好。

弦樂器,最簡單讓手指練習及感覺最放鬆按弦的方式,是可以選擇較軟的琴弦。以大提琴來說,可以用 Larsen Magnacore, Arioso 這一組弦,來感受如何用最輕的力量按弦。蘇醫師最近嘗試這組弦,也發現較軟且音色偏甜為其特性,適合在小廳,室內樂,甚至樂團使用。其他樂器也有出相對應的較軟的弦來供使用。

若是右手持弓的部分,則可以跟朋友或者是琴行,多拿幾把弓感受一下不同弓會不會有差別。一般來說,弓若太硬,或太重皆容易造成受傷,音色再好都沒用。



練習方式



還記得是什麼曲目,什麼音型,什麼樣的練習,讓自己受傷的嗎?若能夠抓出這些關鍵點,就來嘗試一一擊破,但切記,不要硬練!需要的是動腦,用最聰明省力的方式去練它,慢慢來!

治療完後的練琴,練習時間的增加是有規則的。

下圖為一個來找我前因為久傷已經一年無法拉琴,治療後重新要開始練琴的時間表,可以給大家參考。每個人的時間表會不同,但大原則是:先增加練習的頻率,再增加練習的時間。一開始,以“少量多餐”為原則。可以上午,下午,晚上分開練習,比一次練一個長時段來得好。

 


需要知道的是,大家的 Day 1 都不同,最短兩天後就開始最長一個月才開始,且每個人的基準點也不同,若是本來就可以拉一個小時,則可以直接從一個小時開始增加。蘇醫師在回診時,會依照每個人的情況,來解說。


練琴前需要的是暖身,不是拉筋!


練琴前拉筋,會將肌肉的反應速度及能力下降,反而易受傷,因此需要的是動態的暖身。
練琴後要拉筋,將收縮的肌肉放鬆!


生活習慣,營養,情緒


養成良好的休息習慣,睡眠習慣,是身體修復的不二法則。

在做完再生療法的治療後,受損的組織需要養分來生長。因此,蛋白質的攝取,維他命 B 跟維他命 C 都要補充,尤其是注射完的三個月內。

情緒方面,可以多看一些冥想的書,讓自己在身心靈方面提升。想想這次的受傷帶給自己怎樣的經驗。


筋膜 韌帶 肌肉 神經


在治療過後,筋膜/韌帶/肌肉,約需要 1.5 個月能夠達到較穩定的狀態,因此,在這段時間內,還是要避免過於激烈的練琴,或搬重物等等。肌肉的平衡也需要在治療後 1.5 個月之後慢慢加上去,但不是做重訓,而是做蘇醫師在門診特別教的針對妳/你的樂器需求所做之運動。

若本來有神經麻的狀況,較嚴重的,則需要到“月”才會慢慢修復。

蘇醫師針對嚴重的神經受損,研發出新穎的治療方式,發表在 國際期刊 Diagnostics

 


在人生的樂章中,無常是常態。
在漫長的休止符之後,讓我們慢慢 accel., 回到Tempo Primo.

   


2019年10月17日 星期四

痛,到底在怕什麼? 淺談局部肌張力不全症 (Focal hand dystonia)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 




如果說,有一個疾病是我最不希望音樂家遇到的,那就是局部肌張力不全症,或稱作為音樂家肌張力不全症。

在治療音樂家的門診中,平均每15位音樂家前來就診,就會有一位是因為這個疾病的困擾而來。有些稍加治療及改善,有些卻要花許久的時間。

如果你嘗試 google 局部肌張力不全症(focal hand dystonia),花個幾個小時的時間掃過十頁網頁,你就會發現有無數個療法宣稱對它有幫助,有效,很好用。

但同時間,你也會發現有一堆人受其困擾找不出解答,說出:“只要全世界有任何一個人可以治療我的疾病,我願意現在坐飛機過去。”

到底發生什麼事?



首先,診斷要對。許多網路上聲稱的療法常是連一開始的診斷都不對。局部肌張力不全症常與過度使用症候群在某些向面上被搞混。治療有幫助的療法可能是對過度使用症候群有用,而非局部肌張力不全症。

在過去幾年,有幸可以與世界上許多專治 focal hand dystonia 的專家切磋心得。

以現在的醫療來說,局部肌張力不全症可以被分為四個等級




而就算是在等級三,我的經驗來看,也可以再細分為更多的嚴重程度不一的等級。

一般來說,音樂家之所以可以將手指動得如此快,指法如此到位精準,主要是因為神經可塑性的關係。透過自幼以來的學習,每個手指在大腦中產生無數的連結,讓大腦中控制這些手指的區域比正常人來得大來得多。



但是,不當的反覆練習,疲勞,壓力,基因等因素,會讓大腦神經產生不正常的可塑性,最終導致大腦神經系統的混亂,而使得不應該收縮的肌肉在錯誤的時間收縮。最新的研究發現甚至與音樂家成長時期所受的精神創傷有高度關聯。




也因為是大腦的疾病,因此,在治療的過程中,也要從大腦下手。

有許多的方法可以在初期症狀發生時改變它的走向。一開始要先將身體結構上的受傷找出來治療,然後要將姿勢與樂器的問題,練習方法錯誤及引發因子抓出來,疼痛有疼痛的解法,手指變形彎曲有彎曲的解法。




有五分之一的病人需要施打肉毒桿菌在受影響的肌肉,但也只是治療中的一小環而已。




根據先前的研究及個人臨床經驗,最快也需要一年的時間才有辦法恢復,而且恢復速度因人而異。在門診內,有時候剛發生的,稍微經過調整就好了,但有些,卻是鐵板一塊。

預防勝於治療



也因如此,我在音樂系演講或門診的時候,很注重平常練習的方式,並強調如何能夠避免不斷反覆的練習一樣的片段。因為預防重於治療。




勿延誤就醫


另外,讓大腦走錯誤的路徑越久,復原所需的時間及難度就會越難。

很多疾病,並不是休息就會好那麼簡單。






2019年6月11日 星期二

音樂家,手麻怎麼辦?

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 




每每在演講的時候,我喜歡問在場的音樂家,手會麻的舉手。不出我意外的,總是會看到超過 10 個人會舉手。

以下就簡單介紹幾個音樂家常見手麻的原因(頸椎的問題在這邊先不談)。

Mov. I : 胸廓出口症候群


 


“醫師,我拉小提琴的左手整隻在麻,看了許多醫師都不會好,為什麼?”


這種手麻,表現很多樣,常是整隻手都在麻痛,使不上力,頸部 x 光片也常常只是一些小毛病。而在音樂家,在排除掉頸椎,手臂以下的神經壓迫之後,問題常是出在鎖骨附近的神經(臂神經叢)被壓迫而導致手會痠麻。


為什麼在鎖骨那邊會被壓迫?




如果拉琴或演奏樂器時習慣性聳肩,或是肩膀往前旋轉,因為臂神經叢會從鎖骨下面與第一肋骨中間穿過,所以就會被肌肉,或是在骨頭間被壓迫,而無法好好演奏。

在一些肩膀曾經受過傷或是本身肩膀關節較鬆的音樂家上,則是有可能因為肩膀在拉上下弓時鬆動而摩擦夾擠到臂神經的分支,因而產生痠痛痲。


如何解決?


姿勢矯正,樂器調整,肌肉平衡調整,最後是可以做超音波導引神經解套注射,將臂神經叢被卡住的地方慢慢的用葡萄糖水讓沾黏的部分分開。




另外,周邊有過緊的肌肉,筋膜,或是受損的韌帶,也可用再生治療讓其緩解。若害怕打針且症狀較輕微的,我則會用超音波導引做乾針放鬆,用針灸的針做肌肉放鬆(非一般針灸)。

在平常保養,或是治療完後,也要做下圖這個動作來平衡身體前後的筋膜,避免再度發生。




Mov II:尺神經受損





“我的左手第四指第五指好麻,長笛按不下去”

“手肘彎曲或睡覺醒來,第四指第五指就會很麻,沒有知覺”

“我的左手,拉雙音或快速音群完,第四指第五指會麻掉”


臨床上,有些尺神經壓迫的音樂家,會用小指無力或抖音很緊,或 articulation 變差來表現,在現場拉奏時,略加一些演奏的壓力,就會慢慢出現惡化。

尺神經也是有許多可能壓迫的點,需要經過檢查後才能知道是哪一個出了問題。依照樂器的不同,壓迫的點也不盡相同。



若是單純壓迫的話,可以用超音波導引解套注射合併增生療法於周遭的韌帶來改善麻痛。之後再合併表面肌電圖來做姿勢矯正,往往可以完全恢復正常。

  


筆者於2017 年在美國 Aspen (對,就是那個有名的音樂營) 舉辦的美國表演藝術醫學會發表此一治療方法。




Mov. III: 正中神經受損




“彈完蕭邦,我的手第一二三指好麻,無力”

“右手手麻,拉到一半會握不住弓”


一般的病人,有手指第一二三麻,第一個會被醫師診斷的,常是腕隧道症候群。

但在音樂家,腕隧道症候群卻是很少見到。常看到的,反而是因為手肘附近的肌肉將正中神經夾住,而導致在音樂演奏到一半時,麻痛隨著肌肉的使用增加而出現。




因此,適時的放鬆自己的手肘是每個音樂人每天的課題。





若已經有麻痛,而症狀經自我按摩後仍未改善,仍需來就診,從姿勢,超音波,神經電刺激檢查等來找出病因。

最後,音樂家手麻有許多原因,很多時候,就算用最先進的儀器也不見得能夠真正抓到元兇。因此,需要整體的從姿勢,臨床檢查來評估,方能獲得改善。

願各位音樂家能夠遠離手麻人生,加油!





2019年5月16日 星期四

跳芭蕾舞,腳痛怎麼辦?





藝術家醫學,除了幫助音樂家之外,另外一個領域是舞者的傷後復健。筆者在美國,澳洲,德國接受藝術家醫學的訓練時,對於國外針對舞者的評估與分析深深感到讚嘆。

最近半年也常有跳芭蕾舞的舞者,因為跳舞腰會痠,腳會痛前來就診。往往在其他醫院已經有檢查出不論是關節退化受損,或者是肌肉肌腱拉傷等診斷,但做了復健,仍不見明顯改善,而影響到一場接著一場的表演。


問題點在 ?


X 光,超音波,核磁共振,都只能告訴我們結構上的受損。重要的是,在跳舞的過程中,有沒有基本動作或者是特殊舞步所導致姿勢的不正確,因而誘發受傷。

因此,在看診中,我會請他們一一從 first position 做到 fifth position,做 Plie, Demi-plie,做 arabesque 等。在這個過程中,往往可以發現,可能是骨盆過度前傾或後傾(如下圖),或者是髖關節的外轉 (turn out) 不足,因此用膝蓋或腳踝做額外的 turn out,因而造成膝蓋或腳踝的受傷。 




更多的,是在做上述基本動作時,腳踝內緣塌陷下去,造成下肢的內外受力不平均。

動作控制很重要


那如果是跳舞一開始不會痠痛,跳一陣子才痠痛,則更是要加強動作的控制。動作的控制,指的是在做標準動作如 Arabesque 時肌肉有沒有按照正確的順序出到力。

表面肌電圖來看肌肉用力有無平均


表面肌電圖,是國外用來做舞者訓練的必備武器之一,也是筆者為表演藝術家自費購買的重武器。透過無線的小小不到兩公分的儀器,黏貼在皮膚上,來偵測底下肌肉的發力狀況。進而微調基本的舞姿,然後再把用力過多的肌肉放鬆,再把過少且沒在使用的肌肉進行強化。




一味的反覆練習,只會造成肌肉的過度疲勞,增加跌倒,拉傷,撞傷的機會,而造成病況更嚴重。

之後,會一一根據下肢常見的受傷部位敘述分析。



表演焦慮之二:運用第四面牆及知道何時打破它

 作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 





上面一篇討論表演焦慮的文章,我們用筋膜的張力完整性(Tensegrity) 及多層迷走神經理論 (polyvagal theory)的概念來減少表演焦慮。在這邊,我們將練習用第四面牆(The Fourth Wall)來幫助減少表演焦慮。


第四面牆 (The Fourth Wall)


第四面牆的概念,一開始是用於拍攝電視,電影,或是舞台劇演出,被用來帶領演員迅速進入到狀況,在鏡頭前從容的演出。前三面牆,是指舞台的後方及旁邊兩面牆,而第四面牆,則是在表演者與觀眾/聽眾之間。它是一道隱形的想像出來的牆,帶來隱密感,也因此,適當的使用第四道牆,可以讓表演者減少一些 ”被注視的感覺“


何時需要這面牆?


在一些音樂比較內斂的片段,如 Dvorak Cello Concerto 第三樂章最後大提琴的呢喃,或者是Sibelius Violin Concerto 第一樂章一開始的 solo,若善用這道牆,不但可以讓自己感覺更私密而取得更多的細微控制,也可以先把空間留給自己,慢慢再帶觀眾進入到氛圍中,製造出更多的層次感。

Rostropovisch 曾在一場大師班中說過,有些音樂是要留給自己,有些是要給聽眾的,知道如何分辨這兩者並做到,其實就是在運用第四面牆的概念。


何時要打破這面牆?


在一些比較你希望要觀眾一起加入的片段,如很多 Encore piece 會希望觀眾一同加入拍手,這一定要打破第四面牆。另外,在一些比較大鳴大放,或希望讓觀眾能夠更深刻的跟你一起參與音樂。

打破牆的同時,效果會非常好,但在表演焦慮的人身上,卻因為會想太多,考慮太多,而亂了手腳。

因此,先用第四面牆讓自己穩下來,再在合適的時間點打破它。


第四面牆要如何練習?


首先,找出一個你心目中拉琴最安全的場景。很多人會選擇自己熟悉的琴房。




閉上眼睛,把琴房的細節記起來,如琴房牆上的畫,櫃子上有琴譜,窗邊有小盆栽,旁邊的鋼琴等,然後在排練時,先行到演奏的場合,把你印象中的這一面牆上的物品選兩到三項最具意義的,投射在你即將要表演的場合。

反覆幾次的投射,加深印象。在幾次練習後,就能夠駕輕就熟,創造出自己的第四面牆。

最後別忘記,第四面牆,持續的存在和不存在都不好,適當的切換,可以讓你的演奏更上一層樓!




2019年2月11日 星期一

音樂人應避免之十大迷思 (下)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 


迷思六 : 不會的片段就是反覆反覆再反覆,練到會為止


反覆不是不好,但有意義的反覆才是好的。

也就是說,除了慢練之外,還要有技巧性地反覆,用不同的速度,不同的指法,不同的弓法,甚至結合 “Multitasking” 來達到大腦重新運用,而不是無意識地在練習。

把錯誤的東西練習20次,需要花更多次來修改。
在我的演講中,也會有實際示範,如何在練習中避免受傷,提升練習的效率。




迷思七 : 忽略易受傷的曲種(極快,極慢,極大聲,極小聲)


極快,極大聲的音樂大家都知道會受傷。但,大家卻常忽略了極慢,極小聲的演奏,也是常見受傷的原因之一。因此,一開始暖身時,不應該從練長音開始,而是用中間的速度,中間的音量來做暖手。(以弦樂器而言,速度 60,一弓四個音剛好)

 


迷思八 :  只要音樂對了,音色對了,姿勢怎樣都沒差


在診間,治療音樂家時,不乏聽到非常優美的音樂,但當仔細去看姿勢時,卻發現非常的不平衡。而大家也都知道,在音樂這條路上沒有所謂的完美,永遠都有進步的空間。而調整姿勢,便是可以讓音樂家更往上一層樓的方式。

讓身體帶出音樂,並在最符合人體工學下演出音樂才是對的。很多不良的姿勢現在未出問題,其實僅僅是因為現在還年輕,身強體壯所以還過得去罷了。


迷思九 : 過度相信人定勝天,忍痛繼續練


當我們有更好的方法來分析及檢查受傷的原因,更有系統性的做治療,更有效率地做復健最後到回到音樂廳上,我們應該要回到專業。

這裡  這裡  跟這裡


迷思十 : 那個誰誰誰這樣拉,為什麼我不行!


每個人的身體組成不同,筋膜韌帶肌腱先天的強度,手的大小手臂的長度也不同。
請看這篇 ---> 你不是馬友友

最後,希望破除迷思的大家,能在音樂的道路上與疼痛說再見!