跳芭蕾舞，腳痛怎麼辦？

 作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

藝術家醫學，除了幫助音樂家之外，另外一個領域是舞者的傷後復健。筆者在美國，澳洲，德國接受藝術家醫學的訓練時，對於國外針對舞者的評估與分析深深感到讚嘆。

最近半年也常有跳芭蕾舞的舞者，因為跳舞腰會痠，腳會痛前來就診。往往在其他醫院已經有檢查出不論是關節退化受損，或者是肌肉肌腱拉傷等診斷，但做了復健，仍不見明顯改善，而影響到一場接著一場的表演。

問題點在 ?

X 光，超音波，核磁共振，都只能告訴我們結構上的受損。重要的是，在跳舞的過程中，有沒有基本動作或者是特殊舞步所導致姿勢的不正確，因而誘發受傷。

因此，在看診中，我會請他們一一從 first position 做到 fifth position，做 Plie, Demi-plie，做 arabesque 等。在這個過程中，往往可以發現，可能是骨盆過度前傾或後傾（如下圖），或者是髖關節的外轉 (turn out) 不足，因此用膝蓋或腳踝做額外的 turn out，因而造成膝蓋或腳踝的受傷。 

更多的，是在做上述基本動作時，腳踝內緣塌陷下去，造成下肢的內外受力不平均。

動作控制很重要

那如果是跳舞一開始不會痠痛，跳一陣子才痠痛，則更是要加強動作的控制。動作的控制，指的是在做標準動作如 Arabesque 時肌肉有沒有按照正確的順序出到力。

表面肌電圖來看肌肉用力有無平均

表面肌電圖，是國外用來做舞者訓練的必備武器之一，也是筆者為表演藝術家自費購買的重武器。透過無線的小小不到兩公分的儀器，黏貼在皮膚上，來偵測底下肌肉的發力狀況。進而微調基本的舞姿，然後再把用力過多的肌肉放鬆，再把過少且沒在使用的肌肉進行強化。

一味的反覆練習，只會造成肌肉的過度疲勞，增加跌倒，拉傷，撞傷的機會，而造成病況更嚴重。

之後，會一一根據下肢常見的受傷部位敘述分析。

表演焦慮之二：運用第四面牆及知道何時打破它

 作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

在上面一篇討論表演焦慮的文章，我們用筋膜的張力完整性(Tensegrity) 及多層迷走神經理論 (polyvagal theory)的概念來減少表演焦慮。在這邊，我們將練習用第四面牆(The Fourth Wall)來幫助減少表演焦慮。

第四面牆 (The Fourth Wall)

第四面牆的概念，一開始是用於拍攝電視，電影，或是舞台劇演出，被用來帶領演員迅速進入到狀況，在鏡頭前從容的演出。前三面牆，是指舞台的後方及旁邊兩面牆，而第四面牆，則是在表演者與觀眾/聽眾之間。它是一道隱形的想像出來的牆，帶來隱密感，也因此，適當的使用第四道牆，可以讓表演者減少一些 ”被注視的感覺“

何時需要這面牆？

在一些音樂比較內斂的片段，如 Dvorak Cello Concerto 第三樂章最後大提琴的呢喃，或者是Sibelius Violin Concerto 第一樂章一開始的 solo，若善用這道牆，不但可以讓自己感覺更私密而取得更多的細微控制，也可以先把空間留給自己，慢慢再帶觀眾進入到氛圍中，製造出更多的層次感。

Rostropovisch 曾在一場大師班中說過，有些音樂是要留給自己，有些是要給聽眾的，知道如何分辨這兩者並做到，其實就是在運用第四面牆的概念。

何時要打破這面牆？

在一些比較你希望要觀眾一起加入的片段，如很多 Encore piece 會希望觀眾一同加入拍手，這一定要打破第四面牆。另外，在一些比較大鳴大放，或希望讓觀眾能夠更深刻的跟你一起參與音樂。

打破牆的同時，效果會非常好，但在表演焦慮的人身上，卻因為會想太多，考慮太多，而亂了手腳。

因此，先用第四面牆讓自己穩下來，再在合適的時間點打破它。

第四面牆要如何練習？

首先，找出一個你心目中拉琴最安全的場景。很多人會選擇自己熟悉的琴房。

閉上眼睛，把琴房的細節記起來，如琴房牆上的畫，櫃子上有琴譜，窗邊有小盆栽，旁邊的鋼琴等，然後在排練時，先行到演奏的場合，把你印象中的這一面牆上的物品選兩到三項最具意義的，投射在你即將要表演的場合。

反覆幾次的投射，加深印象。在幾次練習後，就能夠駕輕就熟，創造出自己的第四面牆。

最後別忘記，第四面牆，持續的存在和不存在都不好，適當的切換，可以讓你的演奏更上一層樓！

音樂人應避免之十大迷思 (下)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

迷思六 : 不會的片段就是反覆反覆再反覆，練到會為止

反覆不是不好，但有意義的反覆才是好的。

也就是說，除了慢練之外，還要有技巧性地反覆，用不同的速度，不同的指法，不同的弓法，甚至結合 “Multitasking” 來達到大腦重新運用，而不是無意識地在練習。

把錯誤的東西練習20次，需要花更多次來修改。
在我的演講中，也會有實際示範，如何在練習中避免受傷，提升練習的效率。

迷思七 : 忽略易受傷的曲種(極快，極慢，極大聲，極小聲)

極快，極大聲的音樂大家都知道會受傷。但，大家卻常忽略了極慢，極小聲的演奏，也是常見受傷的原因之一。因此，一開始暖身時，不應該從練長音開始，而是用中間的速度，中間的音量來做暖手。(以弦樂器而言，速度 60，一弓四個音剛好)

 

迷思八 :  只要音樂對了，音色對了，姿勢怎樣都沒差

在診間，治療音樂家時，不乏聽到非常優美的音樂，但當仔細去看姿勢時，卻發現非常的不平衡。而大家也都知道，在音樂這條路上沒有所謂的完美，永遠都有進步的空間。而調整姿勢，便是可以讓音樂家更往上一層樓的方式。

讓身體帶出音樂，並在最符合人體工學下演出音樂才是對的。很多不良的姿勢現在未出問題，其實僅僅是因為現在還年輕，身強體壯所以還過得去罷了。

迷思九 : 過度相信人定勝天，忍痛繼續練

當我們有更好的方法來分析及檢查受傷的原因，更有系統性的做治療，更有效率地做復健最後到回到音樂廳上，我們應該要回到專業。

如這裡  這裡  跟這裡

迷思十 : 那個誰誰誰這樣拉，為什麼我不行!

每個人的身體組成不同，筋膜韌帶肌腱先天的強度，手的大小手臂的長度也不同。

請看這篇 ---> 你不是馬友友

最後，希望破除迷思的大家，能在音樂的道路上與疼痛說再見！

 

骨折後神經受損 (二) 橈神經受損，垂手之百百觀

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 
   

醫師，我手臂開完刀了，到現在四個月過去了，都還是沒有動靜，手腕都還是垂的，我除了等之外，裡面到底發生什麼事情？

醫師，我手臂開完刀了，手沒有無力，但總覺得緊緊的，甚至有一點麻痛感傳到手肘及虎口？

有鑒於讓更多神經受損的病友能對自己的病情有更多的了解，首先，來找我之前，您必須要知道幾件事。

您有沒有做神經傳導檢查，有沒有做肌電圖檢查？

受損兩個禮拜到四個禮拜過後，可以做肌電圖檢查，來了解神經的受損狀況。屬於髓鞘受損，軸突受損，還是兩者都有受損。

沒有做的，到我這邊會安排重做，以了解預後。

兩者都有做的，判讀結果為何，若有原始數據最好，我們來一起判讀。你所要知道的應該不是只有神經受損，而是受損的嚴重程度為何，最重要的是，神經的軸突有無受損？

有沒有斷掉，被壓住，被卡住？

這只能靠超音波檢查，也是病患來這邊我第一件會安排做的事情。少數少數會被我緊急安排住院重新開刀。

橈神經的受損

基本上可以除了手腕垂手無力，手指頭撐不起來以外，可以自己先觀察一下手肘有沒有能夠外轉的能力(把水龍頭轉開的方向)，力量還剩幾成，可以大約心裡有個底，大約傷的位置多高，多嚴重。

要知道的是，受傷的位置，不見得是你現在表面上所看到的疤痕的位置。

這邊舉幾個可能的位置。

圖 1~3 : 有時候除了無力外，更麻煩的是神經痛，無法摸，無法壓。這時候可能是橈神經的分支被壓迫受損。

圖 4~5 : 術後，橈神經需要爬牆般爬過鋼板，但因為體質或是骨折後的神經張力較緊，就容易在爬牆過去的地方，神經被鋼板及周遭新產生的疤痕夾住。

圖 6 : 徒手復位後，橈神經（箭頭的中間）直接被壓在橈骨頭正下方，當然數個月完全沒力。發現後緊急開刀 但仍無法將神經與疤痕在顯微手術下完全分開。最後再加上打針使其最終功能回復至九成左右。

圖 7：不是只有開刀的地方會受傷，當橈神經被拉扯時，本來固定在旋前肌的部分因為定錨效應也會被拉扯到而受損，需要加以處理。

垂手原因百百種，除了消極的等待，我們可以做更多！

自己能夠好的，我們可以及早處理讓它更好。
自己不能夠好的，及早處理可以拉高他的功能到可以日常生活使用。
先查明原因，再對症下藥。

音樂人應化解之十大迷思 (上)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK)

迷思一：痛是必然的，它是對藝術的犧牲

從孩童時期學琴，在初期伴隨著痛，可能是因為肌肉或繭還沒長出來，若無太嚴重可以接受。但隨著越來越熟悉樂器的使用方式，還是存在著疼痛，則可嘗試從姿勢，練習方式著手調整。痛，絕對不是必須的！

更何況，身體要好，才能夠繼續地對藝術”犧牲”啊。 

迷思二：手沒力，所以要練更多，才會有力

很多人琴弦按不下去就按更大力，琴鍵越練越重，認為這樣備而無患。
但實際上，無力，絕對不是越練越有力！

身體的肌肉運作方式是，當某一條肌肉過度的使用時，它會抑制其他條肌肉的使用，而降低整體的效能。因此，我們必須要抓出過度使用的肌肉，放鬆它，再強化未被使用的肌肉，這樣才能整體的提升肌力，真正練成快指(好的 articulation）

迷思三：按摩，針灸，貼布，藥膏，民俗喬骨，止痛藥，能撐就撐 ! 

肌肉的緊繃，除了姿勢的原因外，若反覆一直發生，常是根本的韌帶已經受傷，因此肌肉必須額外用力維持穩定性。(可參考慢性落枕)

而按摩等上述這些都能某種程度地使肌肉暫時性的放鬆，但若是根本的原因沒有找出來並解決，則只是把問題累積起來，並讓問題越來越嚴重。

下面這張表示表演藝術傷害的分級

若您的症狀是在第一第二級的，可以用上述的暫時緩解。但若症狀已到第三級以上者，則應該要尋求藝術醫學之協助，找出根本的病因，從姿勢，運動矯正，軟組織結構受傷程度與位置等等下去做治療。

表面肌電圖可以幫助微調姿勢，讓身體在演奏樂器時拉得更輕鬆。

光是改變大提琴的傾斜角度，便會改變肩頸的用力，而每個人都是不同的，並不是下面那調整後的就是好的，而是要依照每個人的症狀（頸部，肩膀，手臂或腰痛）下去做調整，最終達到一個音樂上跟身體上都符合的位置。
下圖僅更改大提琴的斜角，但別忘了，座椅的高度，大提琴離身體的距離也都是改變項目之一，此圖為研究用因此沒有同步調整其他之變因。

迷思四：真的受不了就去打消炎止痛針(類固醇)就好了

類固醇的作用為抑制發炎反應，因為速效，所以傳統醫療上被廣泛應用，但打在肌腱韌帶這些平常我們在演奏樂器上常用的軟組織上，則非長遠之計。

第一個原因是它只是把我們的感覺蒙蔽了，但問題還是在。就像是把耳朵遮起來，音不準也沒關係。音樂上你不會接受這樣，當然醫學上也不應該接受。

第二個原因是它會使我們的肌腱與韌帶脆化，造成當療效消失後，本身的軟組織會更加脆弱。就像拉琴時音不準然後你把耳朵遮起來，再讓弦生鏽，自然狀況越來越難處理。

教大家辨認一下，大部分的類固醇看起來是白白的液體狀藥劑，下次看到時記得喊卡，它有好處，但不適合您，因為您是音樂家。

迷思五：這場音樂會/面試，跟它拼了，不成功便成仁

Audition 可以很多家，明年也還有。音樂會可以很多場，沒有所謂的最後一場。跟它拼了，是一種賭博心態，也是對自己身體不負責任的一種態度。人生比你想像的長，留得青山在，不怕沒柴燒。

音樂家，當周遭的人都有天賦，都在苦練，我還需要 ?

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

Prof. Bronwen Ackermann

2018年10月，我受邀與在國際間專做音樂家復健的大前輩 Bronwen Ackermann 教授同台演講。Prof. Ackermann 自 1995 年開始與雪梨交響樂團合作，負責團員的健康，之後負責澳洲各大樂團及紐西蘭樂團的表演人員健康與復健治療。也因此，許多世界級的演奏家巡迴到澳洲時，都會特別排出時間預約做治療或是檢查(年度保養的概念)。

這是我第三次與教授在國際會議上的接觸，這次是她第一次到台灣，帶她觀光之餘，可以和教授有數小時討論關於音樂家治療的各個面向。

生存者誤差

先來講講音樂界的生存者誤差

翻開音樂雜誌，MUZIK也好，Strad也好，或是名音樂家來台演出接受專訪，總是會被問到 : 一天練多久啊，怎麼練的，在音樂之外有沒有特別喜歡做的運動，音樂會前怎麼做暖身，飲食怎麼準備，睡眠時差怎麼調，衣服怎麼穿(我也想訂做三宅一生的衣服來穿 XD)，諸多細節。

好像我們只要按圖索驥，一步一腳印照著做，就可以朝他們更邁向一步。

生存者誤差，指的是我們看到的總是那些極度成功的，但剩下來的卻不會出CD，較少在世界上巡迴演出，較少被訪問。

大多數的音樂家，如下圖大家所做的研究，有高達 60% 到 90% 的人在演奏生涯中有受傷過。




但這一切的疼痛，是有機會可以大大減少，這也是世界上在做音樂家治療的努力目標，不論是從制度面，或是從實際與音樂家的接觸著手。

在這次的演講當中，我分享了如何多方位的進行評估及治療，如下所示。

上面幾張分別是部分的姿勢矯正，樂器調整，練習方式，筋膜 韌帶 肌肉 神經 檢查與治療，情緒及生活習慣之調整。最後還有治療結束後的個人課。

光單純的打針(增生療法)或運動對音樂家而言是不夠的。

所有的條件加總在一起，在藝術表演者或音樂家身上才能獲得最好的效果。沒有好的姿勢，就沒有好的音色，演奏生涯也會減少。所有的條件加在一起，也才能讓你的音色，音樂更上一層樓。

當國外的音樂家都已經用科學醫學的方式在突破自己少走冤枉路，我們也應該要跟上。

最後，老話一句，No pain is gain. 

你不是馬友友！

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

馬友友最近出了第三次的巴哈大提琴無伴奏全集，買來聽，感嘆之餘，想起最近的一些看診情形，跟大家分享一下。

在我小學的某個時候，猶記得那時候我的偶像是馬友友，房間裡掛著他的大幅海報。

那時應該是練 Cello Suite No. 3, Bourree I and II. 那時不像現在，有眾多的版本可以比較，手邊有的大概就是 Janos Starker 跟 Yo-yo ma 的版本。我很喜歡 Yo-yo ma 行雲流水的感覺，因此在練了幾次 Bourree 之後，某一次上課，我便依照我聽 Yo-yo Ma 的拉法來拉。

“你為什麼這樣拉？” 老師問
“我聽馬友友這樣拉啊! “ 我回答
“你不是馬友友! “ 老師回答

你不是馬友友！

這句話我聽在心裡，不是滋味，多年後我也知道老師的意思，但卻在最近有了新的體悟。

模仿可載舟也可覆舟

在門診，當與求診的音樂家在做完檢查，問完受傷過程，表演完樂器，進行討論時，常會遇到的一個癥結點：

“可是那個誰誰誰這樣拉，他就沒事”
“可是某個大師說這樣琴聲會更出來”

範圍從肩墊的有無，高低，指法的運用，右臂持弓的角度，到 clarinet 或 oboe 晃動樂器的方式。

這時候我總會問肩墊的，那你的脖子有跟那大師一樣嗎？你的脖子這麼長，一定會用力夾琴，肩頸當然會酸痛麻，落枕不會好。

指法這樣用，你的手沒這麼大，掌距不夠寬，硬是要這樣撐，手掌的拱形扁掉，當然會拉傷。

別人練六小時，所以我要練八小時。突然增加練琴時間，身體卻趕不上你的意志力。

所以，微調再微調，依照身體的版型，在一樣的大原則下，慢慢調整出屬於自己的姿勢，音色是我們在門診做的最後一步。

音樂家要避免受傷，必須嘗試在這三個中間找一個平衡點: 

1. 合乎曲子的音色 

2. 你想要表達的音樂
3. 你的身體喜歡且可以不受傷的姿勢

每個人都有自己的模仿對象，許久以前，曾有一位學生換了跟 Rostropovich 一樣的 end pin, 被他的老師糾正。

這個學生，叫做馬友友。