痛，到底在怕什麼? 淺談局部肌張力不全症 (Focal hand dystonia)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS)

如果說，有一個疾病是我最不希望音樂家遇到的，那就是局部肌張力不全症，或稱作為音樂家肌張力不全症。

在治療音樂家的門診中，平均每15位音樂家前來就診，就會有一位是因為這個疾病的困擾而來。有些稍加治療及改善，有些卻要花許久的時間。

如果你嘗試 google 局部肌張力不全症(focal hand dystonia)，花個幾個小時的時間掃過十頁網頁，你就會發現有無數個療法宣稱對它有幫助，有效，很好用。

但同時間，你也會發現有一堆人受其困擾找不出解答，說出：“只要全世界有任何一個人可以治療我的疾病，我願意現在坐飛機過去。”

到底發生什麼事？

首先，診斷要對。許多網路上聲稱的療法常是連一開始的診斷都不對。局部肌張力不全症常與過度使用症候群在某些向面上被搞混。治療有幫助的療法可能是對過度使用症候群有用，而非局部肌張力不全症。

在過去幾年，有幸可以與世界上許多專治 focal hand dystonia 的專家切磋心得。

以現在的醫療來說，局部肌張力不全症可以被分為四個等級

而就算是在等級三，我的經驗來看，也可以再細分為更多的嚴重程度不一的等級。

一般來說，音樂家之所以可以將手指動得如此快，指法如此到位精準，主要是因為神經可塑性的關係。透過自幼以來的學習，每個手指在大腦中產生無數的連結，讓大腦中控制這些手指的區域比正常人來得大來得多。

但是，不當的反覆練習，疲勞，壓力，基因等因素，會讓大腦神經產生不正常的可塑性，最終導致大腦神經系統的混亂，而使得不應該收縮的肌肉在錯誤的時間收縮。最新的研究發現甚至與音樂家成長時期所受的精神創傷有高度關聯。

也因為是大腦的疾病，因此，在治療的過程中，也要從大腦下手。

有許多的方法可以在初期症狀發生時改變它的走向。一開始要先將身體結構上的受傷找出來治療，然後要將姿勢與樂器的問題，練習方法錯誤及引發因子抓出來，疼痛有疼痛的解法，手指變形彎曲有彎曲的解法。

有五分之一的病人需要施打肉毒桿菌在受影響的肌肉，但也只是治療中的一小環而已。

根據先前的研究及個人臨床經驗，最快也需要一年的時間才有辦法恢復，而且恢復速度因人而異。在門診內，有時候剛發生的，稍微經過調整就好了，但有些，卻是鐵板一塊。

預防勝於治療

也因如此，我在音樂系演講或門診的時候，很注重平常練習的方式，並強調如何能夠避免不斷反覆的練習一樣的片段。因為預防重於治療。

勿延誤就醫

另外，讓大腦走錯誤的路徑越久，復原所需的時間及難度就會越難。

很多疾病，並不是休息就會好那麼簡單。

音樂家，手麻怎麼辦？

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

每每在演講的時候，我喜歡問在場的音樂家，手會麻的舉手。不出我意外的，總是會看到超過 10 個人會舉手。

以下就簡單介紹幾個音樂家常見手麻的原因（頸椎的問題在這邊先不談）。

Mov. I : 胸廓出口症候群

 

“醫師，我拉小提琴的左手整隻在麻，看了許多醫師都不會好，為什麼？”

這種手麻，表現很多樣，常是整隻手都在麻痛，使不上力，頸部 x 光片也常常只是一些小毛病。而在音樂家，在排除掉頸椎，手臂以下的神經壓迫之後，問題常是出在鎖骨附近的神經（臂神經叢）被壓迫而導致手會痠麻。

為什麼在鎖骨那邊會被壓迫?

如果拉琴或演奏樂器時習慣性聳肩，或是肩膀往前旋轉，因為臂神經叢會從鎖骨下面與第一肋骨中間穿過，所以就會被肌肉，或是在骨頭間被壓迫，而無法好好演奏。

在一些肩膀曾經受過傷或是本身肩膀關節較鬆的音樂家上，則是有可能因為肩膀在拉上下弓時鬆動而摩擦夾擠到臂神經的分支，因而產生痠痛痲。

如何解決?

姿勢矯正，樂器調整，肌肉平衡調整，最後是可以做超音波導引神經解套注射，將臂神經叢被卡住的地方慢慢的用葡萄糖水讓沾黏的部分分開。

另外，周邊有過緊的肌肉，筋膜，或是受損的韌帶，也可用再生治療讓其緩解。若害怕打針且症狀較輕微的，我則會用超音波導引做乾針放鬆，用針灸的針做肌肉放鬆（非一般針灸）。

在平常保養，或是治療完後，也要做下圖這個動作來平衡身體前後的筋膜，避免再度發生。

Mov II：尺神經受損

“我的左手第四指第五指好麻，長笛按不下去”

“手肘彎曲或睡覺醒來，第四指第五指就會很麻，沒有知覺”

“我的左手，拉雙音或快速音群完，第四指第五指會麻掉”

臨床上，有些尺神經壓迫的音樂家，會用小指無力或抖音很緊，或 articulation 變差來表現，在現場拉奏時，略加一些演奏的壓力，就會慢慢出現惡化。

尺神經也是有許多可能壓迫的點，需要經過檢查後才能知道是哪一個出了問題。依照樂器的不同，壓迫的點也不盡相同。

若是單純壓迫的話，可以用超音波導引解套注射合併增生療法於周遭的韌帶來改善麻痛。之後再合併表面肌電圖來做姿勢矯正，往往可以完全恢復正常。

  

筆者於2017 年在美國 Aspen (對，就是那個有名的音樂營) 舉辦的美國表演藝術醫學會發表此一治療方法。

Mov. III: 正中神經受損

“彈完蕭邦，我的手第一二三指好麻，無力”

“右手手麻，拉到一半會握不住弓”

一般的病人，有手指第一二三麻，第一個會被醫師診斷的，常是腕隧道症候群。

但在音樂家，腕隧道症候群卻是很少見到。常看到的，反而是因為手肘附近的肌肉將正中神經夾住，而導致在音樂演奏到一半時，麻痛隨著肌肉的使用增加而出現。

因此，適時的放鬆自己的手肘是每個音樂人每天的課題。

若已經有麻痛，而症狀經自我按摩後仍未改善，仍需來就診，從姿勢，超音波，神經電刺激檢查等來找出病因。

最後，音樂家手麻有許多原因，很多時候，就算用最先進的儀器也不見得能夠真正抓到元兇。因此，需要整體的從姿勢，臨床檢查來評估，方能獲得改善。

願各位音樂家能夠遠離手麻人生，加油！

跳芭蕾舞，腳痛怎麼辦？

 作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS)

藝術家醫學，除了幫助音樂家之外，另外一個領域是舞者的傷後復健。筆者在美國，澳洲，德國接受藝術家醫學的訓練時，對於國外針對舞者的評估與分析深深感到讚嘆。

最近半年也常有跳芭蕾舞的舞者，因為跳舞腰會痠，腳會痛前來就診。往往在其他醫院已經有檢查出不論是關節退化受損，或者是肌肉肌腱拉傷等診斷，但做了復健，仍不見明顯改善，而影響到一場接著一場的表演。

問題點在 ?

X 光，超音波，核磁共振，都只能告訴我們結構上的受損。重要的是，在跳舞的過程中，有沒有基本動作或者是特殊舞步所導致姿勢的不正確，因而誘發受傷。

因此，在看診中，我會請他們一一從 first position 做到 fifth position，做 Plie, Demi-plie，做 arabesque 等。在這個過程中，往往可以發現，可能是骨盆過度前傾或後傾（如下圖），或者是髖關節的外轉 (turn out) 不足，因此用膝蓋或腳踝做額外的 turn out，因而造成膝蓋或腳踝的受傷。 

更多的，是在做上述基本動作時，腳踝內緣塌陷下去，造成下肢的內外受力不平均。

動作控制很重要

那如果是跳舞一開始不會痠痛，跳一陣子才痠痛，則更是要加強動作的控制。動作的控制，指的是在做標準動作如 Arabesque 時肌肉有沒有按照正確的順序出到力。

表面肌電圖來看肌肉用力有無平均

表面肌電圖，是國外用來做舞者訓練的必備武器之一，也是筆者為表演藝術家自費購買的重武器。透過無線的小小不到兩公分的儀器，黏貼在皮膚上，來偵測底下肌肉的發力狀況。進而微調基本的舞姿，然後再把用力過多的肌肉放鬆，再把過少且沒在使用的肌肉進行強化。

一味的反覆練習，只會造成肌肉的過度疲勞，增加跌倒，拉傷，撞傷的機會，而造成病況更嚴重。

之後，會一一根據下肢常見的受傷部位敘述分析。

表演焦慮之二：運用第四面牆及知道何時打破它

 作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS)

在上面一篇討論表演焦慮的文章，我們用筋膜的張力完整性(Tensegrity) 及多層迷走神經理論 (polyvagal theory)的概念來減少表演焦慮。在這邊，我們將練習用第四面牆(The Fourth Wall)來幫助減少表演焦慮。

第四面牆 (The Fourth Wall)

第四面牆的概念，一開始是用於拍攝電視，電影，或是舞台劇演出，被用來帶領演員迅速進入到狀況，在鏡頭前從容的演出。前三面牆，是指舞台的後方及旁邊兩面牆，而第四面牆，則是在表演者與觀眾/聽眾之間。它是一道隱形的想像出來的牆，帶來隱密感，也因此，適當的使用第四道牆，可以讓表演者減少一些 ”被注視的感覺“

何時需要這面牆？

在一些音樂比較內斂的片段，如 Dvorak Cello Concerto 第三樂章最後大提琴的呢喃，或者是Sibelius Violin Concerto 第一樂章一開始的 solo，若善用這道牆，不但可以讓自己感覺更私密而取得更多的細微控制，也可以先把空間留給自己，慢慢再帶觀眾進入到氛圍中，製造出更多的層次感。

Rostropovisch 曾在一場大師班中說過，有些音樂是要留給自己，有些是要給聽眾的，知道如何分辨這兩者並做到，其實就是在運用第四面牆的概念。

何時要打破這面牆？

在一些比較你希望要觀眾一起加入的片段，如很多 Encore piece 會希望觀眾一同加入拍手，這一定要打破第四面牆。另外，在一些比較大鳴大放，或希望讓觀眾能夠更深刻的跟你一起參與音樂。

打破牆的同時，效果會非常好，但在表演焦慮的人身上，卻因為會想太多，考慮太多，而亂了手腳。

因此，先用第四面牆讓自己穩下來，再在合適的時間點打破它。

第四面牆要如何練習？

首先，找出一個你心目中拉琴最安全的場景。很多人會選擇自己熟悉的琴房。

閉上眼睛，把琴房的細節記起來，如琴房牆上的畫，櫃子上有琴譜，窗邊有小盆栽，旁邊的鋼琴等，然後在排練時，先行到演奏的場合，把你印象中的這一面牆上的物品選兩到三項最具意義的，投射在你即將要表演的場合。

反覆幾次的投射，加深印象。在幾次練習後，就能夠駕輕就熟，創造出自己的第四面牆。

最後別忘記，第四面牆，持續的存在和不存在都不好，適當的切換，可以讓你的演奏更上一層樓！

音樂人應避免之十大迷思 (下)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS)

迷思六 : 不會的片段就是反覆反覆再反覆，練到會為止

反覆不是不好，但有意義的反覆才是好的。

也就是說，除了慢練之外，還要有技巧性地反覆，用不同的速度，不同的指法，不同的弓法，甚至結合 “Multitasking” 來達到大腦重新運用，而不是無意識地在練習。

把錯誤的東西練習20次，需要花更多次來修改。
在我的演講中，也會有實際示範，如何在練習中避免受傷，提升練習的效率。

迷思七 : 忽略易受傷的曲種(極快，極慢，極大聲，極小聲)

極快，極大聲的音樂大家都知道會受傷。但，大家卻常忽略了極慢，極小聲的演奏，也是常見受傷的原因之一。因此，一開始暖身時，不應該從練長音開始，而是用中間的速度，中間的音量來做暖手。(以弦樂器而言，速度 60，一弓四個音剛好)

 

迷思八 :  只要音樂對了，音色對了，姿勢怎樣都沒差

在診間，治療音樂家時，不乏聽到非常優美的音樂，但當仔細去看姿勢時，卻發現非常的不平衡。而大家也都知道，在音樂這條路上沒有所謂的完美，永遠都有進步的空間。而調整姿勢，便是可以讓音樂家更往上一層樓的方式。

讓身體帶出音樂，並在最符合人體工學下演出音樂才是對的。很多不良的姿勢現在未出問題，其實僅僅是因為現在還年輕，身強體壯所以還過得去罷了。

迷思九 : 過度相信人定勝天，忍痛繼續練

當我們有更好的方法來分析及檢查受傷的原因，更有系統性的做治療，更有效率地做復健最後到回到音樂廳上，我們應該要回到專業。

如這裡  這裡  跟這裡

迷思十 : 那個誰誰誰這樣拉，為什麼我不行!

每個人的身體組成不同，筋膜韌帶肌腱先天的強度，手的大小手臂的長度也不同。

請看這篇 ---> 你不是馬友友

最後，希望破除迷思的大家，能在音樂的道路上與疼痛說再見！

 

骨折後神經受損 (二) 橈神經受損，垂手之百百觀

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK)
   

醫師，我手臂開完刀了，到現在四個月過去了，都還是沒有動靜，手腕都還是垂的，我除了等之外，裡面到底發生什麼事情？

醫師，我手臂開完刀了，手沒有無力，但總覺得緊緊的，甚至有一點麻痛感傳到手肘及虎口？

有鑒於讓更多神經受損的病友能對自己的病情有更多的了解，首先，來找我之前，您必須要知道幾件事。

您有沒有做神經傳導檢查，有沒有做肌電圖檢查？

受損兩個禮拜到四個禮拜過後，可以做肌電圖檢查，來了解神經的受損狀況。屬於髓鞘受損，軸突受損，還是兩者都有受損。

沒有做的，到我這邊會安排重做，以了解預後。

兩者都有做的，判讀結果為何，若有原始數據最好，我們來一起判讀。你所要知道的應該不是只有神經受損，而是受損的嚴重程度為何，最重要的是，神經的軸突有無受損？

有沒有斷掉，被壓住，被卡住？

這只能靠超音波檢查，也是病患來這邊我第一件會安排做的事情。少數少數會被我緊急安排住院重新開刀。

橈神經的受損

基本上可以除了手腕垂手無力，手指頭撐不起來以外，可以自己先觀察一下手肘有沒有能夠外轉的能力(把水龍頭轉開的方向)，力量還剩幾成，可以大約心裡有個底，大約傷的位置多高，多嚴重。

要知道的是，受傷的位置，不見得是你現在表面上所看到的疤痕的位置。

這邊舉幾個可能的位置。

圖 1~3 : 有時候除了無力外，更麻煩的是神經痛，無法摸，無法壓。這時候可能是橈神經的分支被壓迫受損。

圖 4~5 : 術後，橈神經需要爬牆般爬過鋼板，但因為體質或是骨折後的神經張力較緊，就容易在爬牆過去的地方，神經被鋼板及周遭新產生的疤痕夾住。

圖 6 : 徒手復位後，橈神經（箭頭的中間）直接被壓在橈骨頭正下方，當然數個月完全沒力。發現後緊急開刀 但仍無法將神經與疤痕在顯微手術下完全分開。最後再加上打針使其最終功能回復至九成左右。

圖 7：不是只有開刀的地方會受傷，當橈神經被拉扯時，本來固定在旋前肌的部分因為定錨效應也會被拉扯到而受損，需要加以處理。

垂手原因百百種，除了消極的等待，我們可以做更多！

自己能夠好的，我們可以及早處理讓它更好。
自己不能夠好的，及早處理可以拉高他的功能到可以日常生活使用。
先查明原因，再對症下藥。

音樂人應化解之十大迷思 (上)

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK)

迷思一：痛是必然的，它是對藝術的犧牲

從孩童時期學琴，在初期伴隨著痛，可能是因為肌肉或繭還沒長出來，若無太嚴重可以接受。但隨著越來越熟悉樂器的使用方式，還是存在著疼痛，則可嘗試從姿勢，練習方式著手調整。痛，絕對不是必須的！

更何況，身體要好，才能夠繼續地對藝術”犧牲”啊。 

迷思二：手沒力，所以要練更多，才會有力

很多人琴弦按不下去就按更大力，琴鍵越練越重，認為這樣備而無患。
但實際上，無力，絕對不是越練越有力！

身體的肌肉運作方式是，當某一條肌肉過度的使用時，它會抑制其他條肌肉的使用，而降低整體的效能。因此，我們必須要抓出過度使用的肌肉，放鬆它，再強化未被使用的肌肉，這樣才能整體的提升肌力，真正練成快指(好的 articulation）

迷思三：按摩，針灸，貼布，藥膏，民俗喬骨，止痛藥，能撐就撐 ! 

肌肉的緊繃，除了姿勢的原因外，若反覆一直發生，常是根本的韌帶已經受傷，因此肌肉必須額外用力維持穩定性。(可參考慢性落枕)

而按摩等上述這些都能某種程度地使肌肉暫時性的放鬆，但若是根本的原因沒有找出來並解決，則只是把問題累積起來，並讓問題越來越嚴重。

下面這張表示表演藝術傷害的分級

若您的症狀是在第一第二級的，可以用上述的暫時緩解。但若症狀已到第三級以上者，則應該要尋求藝術醫學之協助，找出根本的病因，從姿勢，運動矯正，軟組織結構受傷程度與位置等等下去做治療。

表面肌電圖可以幫助微調姿勢，讓身體在演奏樂器時拉得更輕鬆。

光是改變大提琴的傾斜角度，便會改變肩頸的用力，而每個人都是不同的，並不是下面那調整後的就是好的，而是要依照每個人的症狀（頸部，肩膀，手臂或腰痛）下去做調整，最終達到一個音樂上跟身體上都符合的位置。
下圖僅更改大提琴的斜角，但別忘了，座椅的高度，大提琴離身體的距離也都是改變項目之一，此圖為研究用因此沒有同步調整其他之變因。

迷思四：真的受不了就去打消炎止痛針(類固醇)就好了

類固醇的作用為抑制發炎反應，因為速效，所以傳統醫療上被廣泛應用，但打在肌腱韌帶這些平常我們在演奏樂器上常用的軟組織上，則非長遠之計。

第一個原因是它只是把我們的感覺蒙蔽了，但問題還是在。就像是把耳朵遮起來，音不準也沒關係。音樂上你不會接受這樣，當然醫學上也不應該接受。

第二個原因是它會使我們的肌腱與韌帶脆化，造成當療效消失後，本身的軟組織會更加脆弱。就像拉琴時音不準然後你把耳朵遮起來，再讓弦生鏽，自然狀況越來越難處理。

教大家辨認一下，大部分的類固醇看起來是白白的液體狀藥劑，下次看到時記得喊卡，它有好處，但不適合您，因為您是音樂家。

迷思五：這場音樂會/面試，跟它拼了，不成功便成仁

Audition 可以很多家，明年也還有。音樂會可以很多場，沒有所謂的最後一場。跟它拼了，是一種賭博心態，也是對自己身體不負責任的一種態度。人生比你想像的長，留得青山在，不怕沒柴燒。