拉琴，手指痛，肩膀酸痛到無法繼續，怎麼辦？

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

拉琴酸痛在所難免，但....

手痛，肩膀酸痛，膏肓酸痛，肌腱受傷是許多音樂家共通的問題。在連續拉琴數小時之後，產生一些痠痛是難免的。這些酸痛，有很多方法可以來緩解，有些人會分享厲害的按摩師傅，或是做一下熱敷，電療，或是做一下反方向的肌肉拉筋舒緩，更厲害的會做一些肌肉的強化來平衡筋膜的平衡。

但是，就是有些時候，身體的自癒能力趕不上受傷害的速度，在拉琴完後，酸痛仍持續一週以上，於是傷痛慢慢累積，變成常態， 即使經過適當的休息，只要一拿起琴又開始痛起了。

及早就醫，大事化小，小事化無

三個月內的受傷痠痛，若及早檢查，將過度使用的肌肉做放鬆，往往便會有明顯改善。

然而真正較嚴重的受傷，不是電療熱敷做一做，拉拉筋，休息一下就會過去的。

假裝沒事，繼續撐下去，這是大部分音樂家會做的事。
於是乎，終於到了有一天，一發不可收拾。

多休息就好，談何容易.....

海飛茲曾說過: 如果一天不練琴，自己會知道；兩­天不練琴，樂評會知道；三天不練琴，大家會知道。

在音樂上，沒練琴，要花更多的時間回復到水準，自己最清楚。

在工作上，樂團不會為了你，多休息一點，少練一點，曲子也不是自己可以決定的。

在學校，期中期末，recital 還是要開，audition 還是要去。

也因此，在我的門診裡，我很少請音樂家休息，而是用 play smart and safe 來取代，同時在音樂會與音樂會之間，爭取一些治療的時間。

找出根本原因，對症下藥

拉完琴手抬不起來，彈鋼琴時胸口會痛，吹奏樂器時肩膀痠痛，手指無法伸直，板機指，拉高音上不去，拉雙音手指痛，這些都需要用超音波做檢查合併病史詢問及實際樂器之拉奏，才有辦法依照受傷的方式下去做合適的復健。

當實質的組織已經受傷，不論是筋膜，肌肉，肌腱，甚至是神經，需要的是積極的處理，從針對性的復健運動，到超音波導引再生治療。

完整的病史配合音樂會影片分析受傷原因，利用超音波導引注射增生療法或自體血小板於軟組織受傷部位促進修復，理學檢查看骨骼有無慢性錯位做脊骨矯正。

若是有神經麻痛的問題，還要搭配神經傳導檢查甚至核磁共振來看問題是周邊神經的問題還是神經根的問題。

以提琴樂手最常見的第四及第五隻手指麻，從手腕，手肘，上臂，臂神經叢，到頸部神經根，都需要做超音波動態檢查。因為有時候在樂手慢性的受傷裡，受傷部位常不只一個。( 音樂家手麻怎麼辦 )

不應該打類固醇，也就是所謂的消炎針 !

因為這會讓組織脆化，並且使之後的癒合更差，而在身體裡埋下不好的後果。

類固醇就像是房子著火了，不去滅火，而是把眼睛閉起來當做沒這回事，完全沒有解決掉問題。

若真的是比賽或音樂會在前（一週內就要比賽或開音樂會了），還是可以用葡萄糖水將發炎的神經或組織謹慎地處理讓它短暫止痛，而不需要用到類固醇。

盡量不開刀 !

現在有太多可以取代開刀的方式可以來處理所謂的“五十肩” “板機指” “旋轉肌腱撕裂” “坐骨神經壓迫” “腕隧道症候群” “媽媽手” 等疾病。

開刀，代表有傷口，代表會有一定程度的沾黏。在正常人這些沾黏不會被察覺，但在音樂家，任何晚 0.01 秒的差距或是卡卡的感覺都是無法接受的，

Play smart and safe，到底是什麼?

不論是預防受傷，或者是開始做治療之後，都是我們要開始運用在我們練習及演出的練琴方式。

在這邊錄了一小段示範跟大家解釋。但各個樂器有所不同，更詳盡的，則須在門診內實際帶您的樂器，來做調整。

示範影片請按此

延伸閱讀:  你不是馬友友!        蘇炯睿醫師獨創之 MOZART therapy

落枕不會好，怎麼辦?

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

醫師，我脖子沒辦法往右轉，整個卡住的感覺，好幾天了，以前也有發生過，越來越嚴重，怎麼辦?

醫師，我幾天後就要音樂會了，結果現在整個脖子變得很硬，怎麼辦?

醫師，我三個月前搬完家，右邊肩膀脖子就怪怪的，有一點特別痛，頭轉過去會更痛，最近比較累有變嚴重，怎麼辦?

同樣是落枕，命運大不同!

慢性落枕，可分為很多個不同的層面去看，由淺層的結構到深部的結構

神經纏繞

以結構來區分，表淺的神經如上鎖骨神經，表淺頸部神經叢，橫向頸部神經等，到穿梭在肌肉中間副神經，肩胛背神經，枕骨神經等，皆有可能因為肌肉慢性的緊繃，反覆的按摩按壓而造成神經慢性的纏繞，產生傳導至後腦勺或往下到膏肓穴之不適。

肌筋膜不平衡

肌肉與筋膜部分，在這邊則與頸椎，胸椎及肩膀在日常生活姿勢或工作下(如演奏樂器，打電腦或搬重物)有關係。

常見的幾種組合，如頸部伸展肌肉群，提肩胛肌，上斜方肌，胸小肌之過度強化，合併深層頸屈肌，下斜方肌，背闊肌之抑制。或是單側之肌肉因為姿勢關係長期過度使用，如胸鎖乳突肌，造成雙側之不對稱。

而這些肌肉，又因為包覆在深及淺的筋膜中，互相牽動而影響，如自手臂之臂筋膜，到三角肌筋膜，到上斜方肌筋膜，再連到對側之上斜方肌筋膜，三角肌筋膜與臂筋膜，兩個手臂靠著筋膜張力(fascia integrity)形成一個完美的立體翹翹板。

這些的不平衡，就會遭成長期不正常的拉扯，而不舒服。

脊椎排列不佳，小面關節退化

再往更深的結構，則是頸椎，胸椎，肋骨及鎖骨的排列。

慢性姿勢的不良或受傷，皆有可能導致這些結構排列的不正確（此處之不正確不一定是指側彎，或頸部變比較直，而是指單節或數節之脊椎不正常扭轉 — type II dysfunction）

在超音波底下則可以看到小面關節之增厚，鈣化及周遭軟組織的發炎。

在某些樂器上，如小提琴，長笛，法國號等，頸部皆需要往左微轉，若是姿勢較不佳的還會用力夾琴，這會讓左側之小面關節長期處於壓迫的狀況而發炎。

脊髓壓迫

更嚴重的，則是會合併手麻的狀況，原因可能來自於頸椎神經根的壓迫，或是胸廓出口症候群(神經於第一肋骨，前及中斜角肌，鎖骨之間被擠壓)。

更甚但很少見者，則是脊柱內之骨髓被直接壓迫，病人可能會有兩手電到之症狀且往下低頭

時，會有強烈之身體中線電擊感覺。

烏雲罩頂

焦慮型人格，完美主義者，也較易有慢性落枕的問題。而這慢性疼痛，也會因為睡眠品質受影響，日常生活品質受影響，而造成更加焦慮或不悅之惡性循環。

診斷 診斷 診斷

這所有的結合體，便是慢性落枕的面貌。通常若症狀已持續一年以上，都包含有脊椎排列，小面關節，肌筋膜不平衡，及神經纏繞之問題存在。

也因為包含的層面很廣，診斷相對而言就很重要。

觸診及 X 光片可以看骨頭的排列及不正常旋轉狀況，超音波則可以看到軟組織如筋膜撕裂或沾黏，肌肉拉傷或纖維化，激痛點，神經纏繞，小面關節等的狀況。

若懷疑有骨髓被壓迫，則可嘗試用理學檢查或核磁共振找出端倪，但在解讀上則不可不慎因為有很大一部分核磁共振的異常在正常人也會出現。

打帶跑戰略 積極推進

在有了初步診斷之後，便會依照不同的診斷，目前最不適的原因，病情的嚴重程度下去做治療的規劃。從物理儀器治療，運動治療，乾針治療，針灸，增生療法，PRP 注射，神經解套注射，脊椎手法矯正等皆可為處理之方式，隨著病情之複雜性，診斷也會在治療的同時越來越明確。

慢性落枕，若單純的熱敷，電療，甚至是拉脖子無效，還有很多選項可以來進行，恢復轉動的人生。

演奏姿勢 該調整嗎？

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

如果今天走進百貨公司買衣服，買鞋子，全部都只有一個尺寸，大家覺得如何?
很不幸的，這就是每個職業音樂家在演奏樂器所必須要面對的。

大部分的樂器，是 One size only.

以弦樂器而言，從小學琴，從 1/8 琴一路到全琴 4/4 ，然後大部分的成年人用的都是全琴，尺寸除了中提琴以外也都大約接近。但每個人長的身高，手掌大小，指頭長短，開指間距，脖子長短，肩膀寬度卻都不一樣，嘗試要 fit in 樂器。

你是天生練武奇才嗎?

而音樂更是現實的，在樂團或是獨奏，指揮家及聽眾要的是最後出來的音樂。鋼琴的鍵盤不會因為你而變小，Rachmaninof, chopin所需要的指距就是那麼大。Shostakovich 的強度就是要這麼強，每個作曲家在作曲的同時，通常也是獻給當代最傑出的演奏家，請他們給意見。但一樣的，每個人的身體組成素質是不同的，在身體先天或是後天努力還沒有準備好的同時硬去演奏，便會出現問題。

台灣的音樂比賽，自選曲向來喜歡選大曲目。不是不行，而是我們的肌肉及韌帶是需要時間與特別的練習去適應那樣的強度。常常看到的是各式各樣的代償姿勢跑出來，這些都有可能成為習慣，而影響到日後的音樂生涯，在youtube 上隨便抓幾個”神童” 的演出便可看得出來。

因此，在音樂家復健門診，我看的，是身體在演奏樂器時有沒有以最佳的方式在發力。

樂器也會影響到姿勢

樂器方面，則是要找專門的修琴師來調整。每把琴看似一樣，卻有太多小小的細節會影響每位演奏者的姿勢，音色，與可能帶來的肌肉骨骼傷害。

台灣地屬潮濕，琴板下陷，琴橋傾斜皆會影響按弦。在買新弓時也要特別注意，大拇指，小拇指，及腕關節周遭的韌帶肌腱皆容易因為換新弓而受到影響，尤其是新的弓的重心與原來的不一樣，或是咬弓的深淺，或是新弓反彈力多半比原來更強皆有可能影響，甚至會往上影響到頸部與肩膀。

什麼是標準姿勢

在調整姿勢以前，應該要思考的是，這樣的音色你有不滿意的地方嗎，在演奏不同曲風時有受到侷限嗎，身體在演奏時有沒有肌肉骨骼或神經上的不適 ?

若上述的問題答案都為否，但在演奏新或艱澀曲子上有難度，則應該要從非姿勢相關的因素下去做調整，如練習的方式，頻率等。

若上述的問題有其中之一為是，也不見得一定要做姿勢的調整，一樣可以先從練習的方式，頻率做調整，若做完練習的調整後還是一樣，才需要做姿勢的調整。指導老師，通常必須在姿勢調整時與醫師一同介入。

姿勢 = 音色    須小心應對

之所以會對調整姿勢很謹慎小心的原因，在於成年人職業音樂家之姿勢通常與他的音色有關，貿然的去修正姿勢，就等於貿然的去影響音色，有其風險性。但若是針對音樂學生，則可以慢慢花時間做修正。

標準姿勢當然有，但我們要追求的是依照每個人不同的身體所打造出來的個人最佳姿勢。就像演奏巴洛克音樂會持弓在較遠端一樣，利用個人最佳姿勢，在不同音樂間做出” 動態平衡 “

肩頸痠痛，原因來自錯誤代償及胸椎不正常扭轉

門診中會看到許多的錯誤代償，其中之一是聳肩。利用上斜方肌 (Upper trapezium) 來聳肩，代償往下壓弓，往下壓琴鍵，往下壓弦的背闊肌(Latissimus Dorsi)。另一個是手指曲肌(Flexor digitorum profundus)與手指伸肌(Extensor digitorum) 的不平衡，造成有板機指或腕隧道的症狀。

嚴重的話這些可以用 Neurokinetic therapy (神經動能療法) 合併超音波導引解套注射來解決。

另外，由於樂器多半是不對稱的，因此也常在胸椎發現不正常的扭轉(Thoracic torsion)，如長笛容易往右，弦樂器則多半往左，長期下來引發膏肓痛或是下背痛。這些則是可以靠 Muscle energy technique (肌肉能量技術) 來做脊椎的矯治。


最後，在音樂的演奏中，No pain, is gain. 

表演焦慮 (Performance anxiety) 之藝術復健治療

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD)

在後台的監視器上，或從後台的簾幕間縫，看看觀眾進來多少了。

要開始了嗎？ 隨著倒數計時的電子鐘的數字慢慢減少，心跳開始變快，握著樂器的手不自覺得冒汗，變冷。汗擦了又擦，但表演服裝在這個時候特別不吸汗。廁所在這個時候特別熱門，好像永遠都上不完。

亮眼的投射燈照在身上，眼睛有點不適應，坐在椅子上，調整一下衣服，動一動手看有沒有被卡到，調音，做最後樂器的狀況確認。

然後音樂開始，就如同不回頭的火車一般，一段一段的音樂一直下去，出錯，似乎是不可避免的，難的是腦中會跳出可能失誤的地方，已經失誤的地方，同時還有現在正在演奏的片段。

這，就是在台上的混亂，表演焦慮 (Performance anxiety)

每個人都有應對的方式，有些人在上台前罵髒話，有些人會有固定的毛巾或小物品帶來安全感，有些人吃藥(Beta blocker)來控制心跳，有些人用冥想，催眠等等。

Polyvagal Tensegrity

在這邊，我會結合復健科及藝術醫學，從筋膜的張力完整性(Tensegrity) 及多層迷走神經理論 (polyvagal theory) 來切入

多層迷走神經理論 (Polyvagal theory)

多層迷走神經理論，是神經學者 Stephen Porges 所提出的理論，敘述人體在漫長的演化過程中，自主神經在對環境周遭的反應及最後表現出的社會行為反應。

可概約畫分為兩部分

當情緒覺得安全時，身體反映出來的是健康，成長，正向儲能以及創意。
但當我們覺得危險時，則會啟動人最原始的反應 —> Fight or flight (打或逃)，並會有遲疑，緊張，焦慮，有敵意。

簡言之，上台時的表現，取決於平時的準備或學習心態是屬於恐懼導向的學習(fear based learning)，或是為了自己進步而學習的正向學習(self improved learning)。

若是屬於恐懼導向的學習(像是腦海中想著，這次演奏/面試/試鏡錯了一個音，跳錯了一步，就會......)，自然在上台時，身體會開啟打或逃的模式，然後肌肉開始僵硬，開始有一些代償的動作跑出來，影響到了最後的演出，或造成累積性的肌肉骨骼傷害。 而這樣的身體記憶，又會帶到下一場演出，形成惡性循環。

因此，平時的練習，練的不只是音樂上的東西，更要從心態上出發，以分享音樂的心態，來面對音樂現實上的艱困挑戰。

筋膜的張力完整性 (Fascial Tensegrity)

筋膜的張力完整性，或是生物張力 (Biotensegrity) 則是近來醫學上或是再生醫學上最熱門的話題。 Biotensegrity 是由 Dr. Steven Levin 所提出，敘述小自細胞，大到所有的生物體，都是藉由張力的改變，牽動筋膜，最後形成動作。

在筋膜的再生注射上，我們會用超音波來辨認出筋膜破裂處並改與自體血小板(生長因子)的注射，來重建筋膜的張力完整性。

身心靈平衡

在今年的美國藝術醫學治療年會中，則是將上述兩個理論合併在一起，並認為張力的不完整，造成肌肉張力的不平均。某些肌肉過度使用，某些過少。而這個不平衡，會回推去影響到交感神經，帶來焦慮感與不安感。

試想看看，若是在肩胛酸痛的狀況下，演出海頓C大調大提琴協奏曲，或是演出蕭邦鋼琴第一號協奏曲，是不是會比較容易在台上有焦慮緊張的不安感，而導致演出失常。

結論

上台難免都會緊張，切入方式很多種，若是一直不得其所並合併有肌肉骨骼的疼痛，不妨好好檢查治療一番，並從學習心態上做徹底調整，願大家都能在台上發揮平時練習的最佳狀態，將最好的音樂分享給大家。

自體血小板注射 (PRP) 的眉角（下）

作者:蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

上一篇講再生醫療的基本原理，接下來講的，則是自己身體修復的能力，營養補充及血液的品質。

再生療法主要是靠自己身體的修復能力來達成的，因此，若是有免疫相關疾病，如類風濕性關節炎，風濕性關節炎，長期疾病須服用類固醇，最近有施打關節內類固醇者，其效果皆不佳。

營養很重要

既然說到身體自己的修復能力，人與人之間的差別就很大了。就像手若被紙割到，有的人好得快有的人好的慢。而營養補充，適度的休息，睡眠，可以讓我們極大化組織的修復。

蛋白質，維他命 B 與 C

多吃天然的肉類，深綠色蔬菜補充維生素，新鮮的水果，皆有助於幫助蛋白質與維生素的攝取。除了這些以外，有需要時，也可用靜脈注射的方式補充，便不在此詳述。

復健運動，動作控制，脊骨矯治等則不在此贅述，會在其他篇幅敘述。

疼痛的多面向

如圖所示，疼痛本身就是一個多面向問題，當面對複雜性的疼痛問題時，必須要多方介入，才有辦法解決。

因此要怎樣才有幫助，簡單來說，必須要多方面配合，方可發揮最搭功效。就診時，不妨把診斷問清楚，把治療方式問清楚，較有保障。

結論

如果耐心地看到這邊，您就會了解為何不會問PRP 有沒有效。

就像我們不會問抗生素對於發燒有沒有用一樣。它取決於發燒是哪一種原因，你用哪一種抗生素，抗生素怎麼施予的(抹的吃的打的)，用的劑量多少，用幾次等等。

PRP 也是一樣。取決的因子很多，從診斷到最後的整合治療有太多環節要考慮。最後別忘了，診斷跟打針的位置才是遠離疼痛的關鍵。

自體血小板注射 (PRP) 的眉角（上）

作者：蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

Tensegrity

在談再生醫療(葡萄糖增生療法, PRP)之前，你必須要知道什麼是張力完整性—>Tensegrity

傳統醫學教的是，身體由骨頭所撐起，上面再疊加肌肉來牽動骨頭產生動作。因此我們利用此機械槓桿原理的概念去做出了機器人，但卻發現能量消耗比人類大得多且無效率，動起來也不像真的生物在動。後來才有人提出”張力完整性” (Tensegrity )的概念，也是增生醫學最強調的。

Tensegrity 指的是人體活動的方式靠的是張力的改變，而所有的組織有很大一部分是靠著張力在互相牽動，因此靠著牽一髮而動全身的方式達到最佳的能量運用。而張力的牽動，最重要的就是靠著筋膜(Fascia)，而若再力量傳遞的任一環節有鬆動的情形，皆會使得能量的耗損無法發揮最大效益。

鬆動，對就是鬆動

有沒有曾經感覺腳容易扭到，突然間著不上力等都是鬆動的症狀。
而打這些增生液靠的就是讓這些受損的組織產生控制住的發炎，告訴身體這些地方需要強化修復。

地段 地段 地段

買房著重的是: 地段 地段 地段(location)
而再生性注射，也是一樣: 部位 部位 部位

關節的受傷，往往是整體的。以膝關節來說，除了熟知的軟骨，半月板，十字韌帶外，內外側韌帶，固定半月板的冠狀韌帶及橫韌帶，後外側韌帶群等，皆有可能合併受傷。這些結構必須一一檢查，看受傷的是哪一些，再藉由超音波導引精準地將PRP 送到受損的部位。

不是摸一摸督一針關節內就ok 的

雖然文獻上的確指出。就算只打關節內也會有改善，但實在不值得花那麼多錢來賭啊，這也是大部分在臨床上發現打沒效的主要原因。畢竟要考慮受傷的位置到底在哪邊，還有就是濃度，畢竟關節內是會有關節液的，所以本來的高濃度打下去，自然就變低了。

打之前該問的問題

所以打之前要問的是，到底哪些組織是受傷的? 不是聽到退化性關節炎這種像感冒的名詞就要買單。記住: Location location location

再來是，既然是那些組織受傷，醫師您要怎麼把我的再生液精準的送到那邊。就算是前後十字韌帶，他們是屬於關節內但是膝滑膜外的構造，打膝關節內注射是到不了的(Intra-capsule, extra-synovial, 可參考 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8633458)

PRP 都一樣嗎?

再來，則是你的 PRP 跟我的 PRP 講的是同一件事嗎? 濃度是高濃度，還是是低濃度，白血球有或沒有，抽的過程有無溶血，使用廠牌，離心處理方式，籲施打的位置等。就像是抗生素一樣，哪一種抗生素，用擦的用吃的用打的。諸多細節皆會影響到 PRP 的品質。 (未完待續)

您的疼痛被套牢了嗎? —神經解套注射是什麼?

作者：蘇炯睿 (Daniel Chiung Jui Su, MD, RMSK, CIPS) 

不論是因為受傷，或是過度使用所造成的運動傷害，或是開刀術後的疼痛，都有可能會造成神經被周遭所產生的疤痕掐住，使得神經內的細小微血管及流動(Axoplasmic transport)減少，而造成二度的傷害。不但會造成疼痛，身體為了要避免疼痛也會產生二度的代償而發生問題。

神經解套注射，是利用5%的葡萄糖水，在超音波導引下將神經被疤痕掐住的地方撐開，讓神經能夠在筋膜中脹成的滑動。選擇用 5%葡萄糖水是由Dr. Lyftoff 的神經增生理論而來，藉由5% 葡萄糖水的水刀衝力分離開沾黏，另一方面藉由結合神經上的受體來降低神經疼痛。

而 Dr. Thomas Clark 及 Dr. Stanley Lam 再將此理論延伸，利用超音波做導引，更精準的解除神經套索。

光靠神經解套就好了嗎？

神經受到慢性之壓迫而有不同程度之症狀。那光是靠神經解套注射就可以了嗎? 其實不然。

神經解套要成功，仍要靠著張力平衡的重建(Biotensegrity)，找出一開始張力失調的元凶，能增生的增生，不能的以開刀切除或重建，將身體的硬體矯正後再搭配軟體的矯正也就是復健運動矯正身體用力的方式，方能讓疼痛永久解除。

因此，若是因為關節不穩定而導致的筋膜失常，則需要做增生療法或自體血小板(PRP)注射於受損之韌帶(非關節內注射)，若是有嚴重之關節內結構受損如半月板破損無法靠自體修復或注射修復，則需要接受開刀修補或切除部分無法再生的部位。